高凱 華英匯 陳世益

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種罕見(jiàn)的增殖性疾病，常發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜[1，2]。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎最常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)發(fā)生率很低。彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎癥狀不典型，一般有踝關(guān)節(jié)扭傷史，極易被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷，因而病程漫長(zhǎng)，治療延遲。手術(shù)切除是治療色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的主要方法，包括關(guān)節(jié)鏡下切除和開(kāi)放手術(shù)切除兩種方法[2-12]，無(wú)論采用哪種手術(shù)方法，彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后的復(fù)發(fā)率都很高。有報(bào)道踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎開(kāi)放手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[12]。已有一些研究報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合放療治療膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2，4，5，9]，取得了良好臨床療效。因此，踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后應(yīng)用放療，可能也會(huì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。關(guān)節(jié)鏡下切除聯(lián)合術(shù)后放療治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，以往文獻(xiàn)中報(bào)道較少，且大多為術(shù)后短期隨訪。本研究評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡下切除聯(lián)合外照射放療治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的中期臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2010年1月至2015年9月，8例彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者在我科接受了踝關(guān)節(jié)鏡下切除手術(shù)和術(shù)后外照射放療。其中男性5例，女性3例，平均年齡32歲（28～51歲）。左踝4例，右踝4例。所有患者均有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，主要癥狀為踝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，從出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛到手術(shù)的時(shí)間平均為6年（2～11年），均曾被診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷。手術(shù)前至少保守治療6個(gè)月無(wú)效，包括應(yīng)用非甾體抗炎藥、康復(fù)練習(xí)和理療。術(shù)前根據(jù)病史、體檢、踝關(guān)節(jié)核磁共振（圖1）檢查診斷為彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。

1.2 方法

所有患者均采用腰麻。手術(shù)在踝關(guān)節(jié)鏡下完成?；颊哐雠P位，大腿近端上止血帶。將一個(gè)襯墊好的三腳架置于腘窩部位，以保持屈膝90°位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)位于手術(shù)床邊緣外。

采用踝關(guān)節(jié)前方和后方聯(lián)合入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除。止血帶充氣后，常規(guī)取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外入路。首先取增生的滑膜行病理檢查。應(yīng)用刨削器行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除（圖2A，B）。對(duì)并發(fā)的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行清理，必要時(shí)行微骨折術(shù)。對(duì)于脛骨和距骨骨贅，以骨性刨削器切除。完成踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)鏡下處理后，縫合前方切口。放松止血帶。將患者翻身、置于俯臥位。手術(shù)區(qū)域重新消毒、鋪單。做踝關(guān)節(jié)后外和后內(nèi)入路，關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)后方間室和距下關(guān)節(jié)的滑膜切除，對(duì)損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行清理。

手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始康復(fù)練習(xí)，抬高患肢，術(shù)后即刻予患側(cè)踝關(guān)節(jié)冰敷，每2小時(shí)冰敷10～15 min，足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第1天拆除彈力繃帶，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。手術(shù)后3周開(kāi)始部分負(fù)重，如果術(shù)中做了微骨折，4周后開(kāi)始部分負(fù)重。所有病例手術(shù)后病理檢查均確定色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的診斷，術(shù)后4周開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)局部外照射放療，放療次數(shù)為17次，放療總劑量為30.6 Gy，療程3周[9]。

術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行美國(guó)骨科足踝學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分，評(píng)價(jià)疼痛、腫脹、查體，必要時(shí)行核磁共振檢查，評(píng)價(jià)病變是否復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)磁共振檢查

圖2 關(guān)節(jié)鏡下右踝關(guān)節(jié)彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

應(yīng)用SPSS軟件（版本18.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)與術(shù)前比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪。術(shù)后切口均愈合良好，無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)術(shù)后感染等手術(shù)和放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。8例患者平均隨訪50±12月（24～65月）。

8例患者均有踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀，出現(xiàn)癥狀前均有明顯踝關(guān)節(jié)扭傷史。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例患者伴有踝關(guān)節(jié)軟骨損傷，其中2例為Outbridge III-IV度損傷，行微骨折術(shù)，5例為Outbridge II度損傷；4例患者伴有骨贅增生引起的踝關(guān)節(jié)撞擊，均予骨贅切除。

AOFAS評(píng)分從術(shù)前的59±2.4分（56～63分）提高到末次隨訪時(shí)的86±7.5分（ 80～100分）（P=0.001）。根據(jù)AOFAS評(píng)分分級(jí)，3例患者為優(yōu)（37.5%），5例患者為良（62.5%）。末次隨訪時(shí)，8例患者病變均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下前后路滑膜切除術(shù)聯(lián)合外照射放療，治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的中期臨床療效良好，最終隨訪時(shí)的功能評(píng)分較術(shù)前明顯提高。本研究證實(shí)了這種聯(lián)合治療的有效性和安全性。

彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病情隱匿，一般表現(xiàn)為間歇性發(fā)作的病變關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。因此，彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的延遲診斷或誤診很常見(jiàn)，極易誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷[2，14]。本研究中，患者從出現(xiàn)疼痛和腫脹癥狀到確診的時(shí)間為2～11年，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。漫長(zhǎng)的病程可能與并發(fā)的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨性撞擊有關(guān)。

彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的主要治療方法是手術(shù)治療，包括開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，切除病變組織防止復(fù)發(fā)和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以往多采用開(kāi)放手術(shù)切除。相較于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后康復(fù)快，功能更好[3-7]。但是，無(wú)論單獨(dú)采用開(kāi)放手術(shù)，還是采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都不足以完全清除彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病變組織，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率很高[11]。Sung等[12]報(bào)道開(kāi)放手術(shù)治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，未采用術(shù)后放療，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。術(shù)后放療能夠清除殘存的彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病變組織，最大限度降低復(fù)發(fā)率，本研究證實(shí)了這一點(diǎn)。

關(guān)節(jié)內(nèi)放療曾被用于治療彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，但是關(guān)節(jié)內(nèi)放療后極易發(fā)生局部組織廣泛壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此關(guān)節(jié)內(nèi)放療已被棄用。而局部低劑量外照射放療安全、無(wú)明顯局部并發(fā)癥。已有學(xué)者推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和外照射放療聯(lián)合治療彌漫型膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[4，5]。Blanco 等[4]和 De Carvalho等[5]分別報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合外照射放療治療彌漫型膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，取得了良好的短期療效和長(zhǎng)期療效。開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合放療治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎已有報(bào)道。Lee等[9]報(bào)道開(kāi)放手術(shù)滑膜切除聯(lián)合術(shù)后放療治療7例彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，術(shù)后隨訪24個(gè)月，療效良好，無(wú)1例復(fù)發(fā)。Lee等的研究結(jié)果與本研究相似。

4 結(jié)論

對(duì)于彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合術(shù)后外照射放療，無(wú)明顯并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低，中期臨床療效良好。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合放療治療彌漫型踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的長(zhǎng)期臨床研究報(bào)道，其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。