湯 杰

（江蘇省啟東市第五人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226231）

鼻竇炎是指一個或多個鼻竇發(fā)生炎癥的疾病。實施手術(shù)是臨床上治療鼻竇炎的主要方法之一。但術(shù)中是否保留鼻竇炎患者的中鼻甲在醫(yī)學界一直存在爭論。部分學者認為，中鼻甲能夠維持鼻腔的基本生理功能，對鼻竇炎患者施行手術(shù)時應(yīng)保留其中鼻甲。還有部分學者認為，病變的中鼻甲會成為鼻竇炎復(fù)發(fā)的原因，對鼻竇炎患者施行手術(shù)時應(yīng)切除其中鼻甲[1]。筆者認為，在對鼻竇炎患者施行手術(shù)時是否切除其中鼻甲不能一概而論，應(yīng)根據(jù)鼻竇炎患者中鼻甲病變的程度采取相應(yīng)的手術(shù)對其進行治療。為探討對中鼻甲存在不同病理改變的鼻竇炎患者選擇不同術(shù)式進行治療的效果，筆者進行了以下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年5月至2017年1月期間江蘇省啟東市第五人民醫(yī)院收治的58例（80側(cè)中鼻甲）鼻竇炎患者。根據(jù)這些患者中鼻甲發(fā)生病理改變的情況對其進行中鼻甲評分?；颊咧斜羌椎南露伺c外側(cè)壁的距離小于1 mm記1分?；颊咧斜羌椎南露伺c內(nèi)側(cè)壁的距離小于1 mm記1分?；颊叩闹斜羌紫蚍捶较驈澢?分?；颊叩闹斜羌装l(fā)生氣化、泡狀改變記1分?；颊叩闹斜羌子邢⑷庥?分。將中鼻甲評分≤3分的鼻竇炎患者作為甲組。將中鼻甲評分＞3分的鼻竇炎患者作為乙組。隨機將甲組患者分為A組和B組。隨機將乙組患者分為C組和D組。A組中共有15例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者7例，其年齡的中位數(shù)為45歲。B組中共有16例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者8例；其年齡的中位數(shù)為46歲。C組中共有14例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者6例；其年齡的中位數(shù)為44歲。D組中共有13例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者7例，女性患者6例；其年齡的中位數(shù)為46歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

為A組和C組患者使用功能性中鼻甲手術(shù)進行治療。具體的方法是：對患者進行全身麻醉。用濃度為1%的呋麻棉片收縮患者鼻腔的黏膜。置入鼻內(nèi)鏡。觀察患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離。若患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離＜5 mm，則水平切除中鼻甲下緣，直至該距離≥5 mm。使用Messerklinger技術(shù)切除患者過長的鉤突和篩泡[2]。若患者的鼻丘氣房過度氣化，則徹底清除其鼻丘氣房。用鼻刀沿中鼻甲豎直中線銳性切開黏膜。用咬骨鉗咬除中鼻甲外側(cè)的骨質(zhì)，對出血部位進行電凝止血。切開篩竇篩頂，暴露感染的部位。開放感染的額隱窩、蝶竇開口。清除炎性組織和息肉。若患者存在高位鼻中隔偏曲的情況，糾正其偏曲的鼻中隔。選擇合適厚度的膨脹明膠海綿或碘仿紗條對患者的鼻腔進行壓迫止血。術(shù)中為防止中鼻甲“漂移”，注意不要折斷中鼻甲的甲根，不要切除中鼻甲的甲骨板，保留中鼻甲的基板下緣。術(shù)后為患者靜脈滴注抗生素5 d。術(shù)后24～48 h抽出患者鼻腔內(nèi)的填塞物，清理其鼻腔內(nèi)的分泌物及痂皮。術(shù)后1周內(nèi)，每天為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第2周至第4周，隔日為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第4周后，根據(jù)患者鼻腔黏膜上皮的情況調(diào)整為其沖洗鼻腔、噴鼻的頻率。

為B組和D組患者使用中鼻甲大部分切除術(shù)進行治療。具體的方法是：對患者進行全身麻醉。用濃度為1%的呋麻棉片收縮患者鼻腔的黏膜。置入鼻內(nèi)鏡。觀察患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離。若患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離＜5 mm，則水平切除中鼻甲下緣，直至該距離≥5 mm。使用Messerklinger技術(shù)切除患者過長的鉤突和篩泡。若患者的鼻丘氣房過度氣化，則徹底清除其鼻丘氣房。在中鼻甲前1/3的根部用中鼻甲剪剪開中鼻甲骨。將中鼻甲剪順勢下壓，擴大切口。將鼻圈套器擺放在與鼻中隔平行的位置，自中鼻甲內(nèi)下緣將中鼻甲連同后端套入鼻圈套器。將鼻圈套器向上推至剪開的創(chuàng)口前1/3內(nèi)，慢慢拉緊，縮小圈套器，將需要去除的中鼻甲套下、取出。觀察中鼻甲根部是否光滑。用鼻息肉咬鉗修整游離的碎骨片及不整齊的中鼻甲根部，使骨緣包埋在黏膜緣內(nèi)。注意保留中鼻甲基部。切開篩竇篩頂，暴露感染的部位。開放感染的額隱窩、蝶竇開口。若患者存在高位鼻中隔偏曲的情況，糾正其偏曲的鼻中隔。選擇合適厚度的膨脹明膠海綿或碘仿紗條對患者的鼻腔進行壓迫止血。術(shù)后為患者靜脈滴注抗生素5 d。術(shù)后24～48 h抽出患者鼻腔內(nèi)的填塞物，清理其鼻腔內(nèi)的分泌物及痂皮。術(shù)后1周內(nèi)，每天為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第2周至第4周，隔日為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第4周后，根據(jù)患者鼻腔黏膜上皮的情況調(diào)整其沖洗鼻腔、噴鼻的頻率。

1.3 觀察指標

術(shù)后對所有患者隨訪6個月，觀察其治療的效果。治愈：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀消失，其患側(cè)竇腔黏膜上皮化，不存在膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀得到了明顯的改善，其患側(cè)竇腔部分黏膜上皮化，存在一定的炎性組織及膿性分泌物。無效：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀未得到明顯的改善，其患側(cè)竇腔中存在較多的炎性組織及膿性分泌物，其患側(cè)竇口閉塞，存在鼻息肉。總有效率=（治愈側(cè)數(shù)+好轉(zhuǎn)側(cè)數(shù)）/總側(cè)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

將本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患者治療的總有效率高于B組患者（P＜0.05），D組患者治療的總有效率高于C組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 四組患者治療的效果

3 討論

鼻腔外側(cè)壁的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，是鼻腔重要的解剖部位。鼻腔外側(cè)壁從上到下依次有上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲三個鼻甲，少數(shù)人還有最上鼻甲。篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起，名為鉤突。鉤突與篩泡之間的裂隙被稱為半月裂孔。半月裂孔外有一溝，被稱為篩漏斗。篩漏斗的平均深度約為5 mm。篩漏斗的前上部呈漏斗狀，被稱為額隱窩。額竇經(jīng)鼻額管的開口就在額隱窩。額隱窩前方的弧形隆起被稱為鼻丘。前組篩竇和上頜竇的開口分別在篩漏斗的中部和后部。篩漏斗及其相鄰的中鼻道（包括額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口）被稱為“竇口鼻道復(fù)合體(Ostiomeatalex,OMC)”。OMC的結(jié)構(gòu)與鼻竇炎的發(fā)生有著重要的聯(lián)系。臨床上關(guān)于治療鼻竇炎時是否要切除中鼻甲已經(jīng)爭論了一個多世紀。主張切除中鼻甲的學者認為：1）中鼻甲參與了鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展的過程，殘留的中鼻甲會導(dǎo)致鼻竇炎患者的病情復(fù)發(fā)。2）中鼻甲的內(nèi)側(cè)面雖然有少量的嗅區(qū)黏膜細胞，但切除中鼻甲后，并不會影響鼻竇炎患者的嗅覺[3]。需要注意的是，兒童中鼻甲的內(nèi)側(cè)面有大量的嗅區(qū)黏膜細胞，故不應(yīng)切除其中鼻甲。3）切除中鼻甲后，手術(shù)視野良好，有利于開展后續(xù)的手術(shù)操作，形成寬敞的引流環(huán)境，避免鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生鼻甲粘連的情況[4]。4）中鼻甲的分泌功能基本可由下鼻甲代替，切除中鼻甲后不會影響鼻腔的生理功能。5）殘留的中鼻甲根部可作為再次進行鼻腔手術(shù)的標志[5]。主張保留中鼻甲的學者認為：1）保留中鼻甲符合人體的生理需求，對保持鼻腔的溫度、濕度、氧分壓等具有重要的意義。切除中鼻甲后，部分鼻竇炎患者的鼻中隔會發(fā)生黏膜肥厚增生，出現(xiàn)假性中隔中鼻甲的情況[6]。2）中鼻甲病變的黏膜在竇口開放、引流通暢、炎性組織被清除后，有好轉(zhuǎn)的可能[7]。3）隨著鼻內(nèi)窺鏡在臨床上的應(yīng)用，保留中鼻甲也可獲得良好的手術(shù)視野。4）中鼻甲是竇口的天然屏障，對保護竇口和竇內(nèi)黏膜、阻擋灰塵微粒對鼻腔的沖擊等具有重要的意義[8]。5）切除中鼻甲后，過寬的鼻道不符合人體的生理解剖特點，容易引起萎縮性鼻炎，并形成痂皮[9]。6）中鼻甲能分泌溶菌酶、乳鐵蛋白等非特異性物質(zhì)，具有一定的免疫功能。筆者認為，對是否切除中鼻甲不能一概而論，應(yīng)根據(jù)鼻竇炎患者中鼻甲病變的程度采取相應(yīng)的手術(shù)對其進行治療。對于中鼻甲病變程度較輕（中鼻甲評分≤3分）的鼻竇炎患者，應(yīng)保留其中鼻甲，使其中鼻甲在術(shù)后仍能發(fā)揮一定的生理功能。而對于中鼻甲病變程度較重（中鼻甲評分＞3分）的鼻竇炎患者，應(yīng)切除其部分中鼻甲，避免其病情復(fù)發(fā)。

本次研究的結(jié)果證實，對中鼻甲評分≤3分的鼻竇炎患者使用功能性中鼻甲手術(shù)進行治療的效果較好，對中鼻甲評分中鼻甲評分＞3分的鼻竇炎患者使用中鼻甲大部分切除術(shù)進行治療的效果較好。