于健健，王 珺，姜琪娜，蔡成森，劉玉霞

［作者單位］250000山東濟南，山東中醫(yī)藥大學［于健?。ùT士研究生），姜琪娜，蔡成森，劉玉霞］；250014山東濟南，山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（王珺）

胸腺瘤是常見的縱隔腫瘤，大多數(shù)為良性，侵襲性胸腺瘤較少見，國內(nèi)外少有胸腺瘤支氣管轉(zhuǎn)移的報道，而有關(guān)胸腺瘤支氣管轉(zhuǎn)移合并氣管-支氣管結(jié)核、肺結(jié)核的病例在國內(nèi)外更為罕見，筆者報道所在醫(yī)院1例胸腺瘤支氣管轉(zhuǎn)移合并氣管-支氣管結(jié)核、肺結(jié)核病患者，并對該疾病的病因以及臨床處置進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男，54歲。因“確診胸腺瘤4年，咳嗽、咯痰、憋喘1年，伴發(fā)熱1個月”于2014-06-13入院。4年前患者經(jīng)穿刺病理學檢查確診為 “B3型胸腺瘤”，行6次化療、35次放療后病情穩(wěn)定。1年前因“咯血2 d，呼吸困難、意識不清2 h”再次入院，急癥CT顯示氣管右后方不規(guī)則軟組織密度灶，局部氣管受壓變窄。氣管鏡檢查：可見隆突上方15 mm處有熔巖狀腫物增長，致氣管狹窄直徑約4～5 mm，向上長約40 mm，觸之易出血，不宜取活檢，置入一枚18 mm×50 mm記憶鎳鈦合金帶膜支架，遠端位于隆突上10 mm，近端支架離聲門約30 mm，將腫瘤完全覆蓋（圖1①、②）。此后反復咳嗽、咳痰、胸悶，并逐漸加重，半年前再次行氣管鏡檢查，見支架上緣氣管右壁腫物突出管腔生長，壓迫支架，支架下緣可見明顯腫物生長，部分阻塞于支架下緣（圖1③），隆突結(jié)構(gòu)不清，右主支氣管開口完全阻塞，左主支氣管開口阻塞50%，予圈套器套取、硬鏡鏟取、冷凍腫物，用硬鏡異物鉗取出支架，并行病理檢查示：右中間支氣管傾向B3型胸腺瘤（圖1④）。此后癥狀反復，約2～3個月需入院經(jīng)氣管鏡清理氣管，輔助以抗感染、平喘等治療。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，達38℃，咳嗽、咯痰加重，輕度憋喘。查體：雙肺呼吸音粗，散在哮鳴音，余未見明顯異常。CT示雙肺散在粟粒狀、斑點狀、大片狀密度增高影（圖1⑤、⑥）。院外抗感染治療無效，入院后兩次痰找結(jié)核菌為陽性，氣管鏡活檢查見郎格罕巨細胞 （圖1⑦、⑧）， 行免疫功能檢查示：CD3+CD4+CD8-：0.09，CD3+CD4-CD8+：0.20，CD4+/CD8+：0.45。追溯患者以往免疫功能結(jié)果 （2013-07-15）：CD3+CD4+CD8-：0.08，CD3+CD4-CD8+：0.23，CD4+/CD8+：0.34。確定診斷：（1）氣管-支氣管結(jié)核、雙側(cè)肺結(jié)核進展期痰涂（+）初治；（2）B3型胸腺瘤氣管轉(zhuǎn)移。給予異煙肼（0.3 g/d）、利福平（0.45 g/d）、乙胺丁醇（0.75 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d）治療，輔以免疫支持治療：胸腺噴丁10 mg/d，靜脈滴注10 d；參芪扶正注射液250 ml/d，靜脈滴注10 d；丙種球蛋白5 g/次，2次/W。半個月后體溫穩(wěn)定正常，咳、痰、喘均減輕出院。隨訪半年身體狀態(tài)良好，肺部病灶吸收（圖1⑨）。

2 討論

2.1 胸腺瘤及其侵襲性 胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤，也是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的50%［1］，其早期無明顯癥狀，或只有單純性咳嗽、慢性腹瀉等不典型癥狀，進展期多表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽等。胸腺瘤的病理分型采用WHO分型法，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3、C型。早期胸腺瘤多生長緩慢，但B3型及C型胸腺瘤多呈侵襲性生長，可以侵犯周圍組織和器官，如縱隔胸膜，心包，肺，大血管及神經(jīng)等。Honda等［2］將縱隔腫瘤侵犯周邊器官的方式是通過侵入壁層和臟層胸膜，并侵入肺實質(zhì)或者通過侵入遠端支氣管壁，并在支氣管內(nèi)呈息肉樣生長。通過文獻分析及胸腺瘤分級標準，該例患者屬于B3型Ⅲa期，發(fā)病早期只有胸悶、咳嗽等不典型癥狀，胸腺瘤雖然診斷明確，但其侵襲特點在早期并未顯現(xiàn)，易被忽視，未能定期復查胸部CT，提醒醫(yī)師應(yīng)加強對穩(wěn)定的胸腺瘤患者的跟蹤觀察。

圖1 患者疾病進展、治療期的轉(zhuǎn)化

2.2 免疫功能紊亂的多因性

2.2.1 胸腺瘤本身所致的免疫功能紊亂 胸腺是免疫器官，是T細胞分化成熟的場所。而T細胞是人體重要的免疫細胞，能介導細胞免疫應(yīng)答。同時，T細胞在胸腺依賴性抗原所誘導的體液免疫應(yīng)答中也有重要的輔助作用［3］。胸腺功能障礙常出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能紊亂。于韜等［4］通過檢測15例肺結(jié)核患者CD3+、CD3+CD8+、CD8+CD28-T 淋巴細胞比值進行檢測和對比發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者CD8+CD28-T淋巴細胞在外周血中上調(diào)，從而推測CD8+CD28+和CD8+CD28-T淋巴細胞可能參與肺結(jié)核的發(fā)病。該例患者曾做過兩次相關(guān)的免疫檢測，均低于正常，說明結(jié)核的發(fā)病可能與免疫功能紊亂相關(guān)。

2.2.2 胸腺瘤放化療所致的低免疫狀態(tài) 不同時期胸腺瘤的治療原則不同。Giannopoulou等［5］認為對于早期胸腺瘤患者手術(shù)完全切除并且不采用任何輔助治療的方案是首選，不完全切除的患者術(shù)后放療患者的五年生存率為50%～60%。而Komaki等［6］認為放療對于胸腺瘤術(shù)后降低復發(fā)風險以及非手術(shù)患者的治療方面仍有重要的作用。該患者采用放化療結(jié)合方案，可引起白細胞減少癥導致免疫力低下。該例患者行多次放化療與肺結(jié)核的發(fā)病具有一定相關(guān)性。

2.2.3 不規(guī)律激素的使用 激素作為抗炎藥物和免疫抑制劑在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而由于其長期不規(guī)律使用也可以產(chǎn)生感染等嚴重并發(fā)癥。Rozkova等［7］通過對大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者血中樹突狀細胞亞群分布進行分析發(fā)現(xiàn)雖然糖皮質(zhì)激素可以增加樹突狀細胞TOLL樣受體2、3、4的表達，但并未誘導其進一步分化成熟。Oppong等［8］發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可以影響機體的巨噬細胞功能從而起到免疫調(diào)節(jié)作用。該患者曾在院外不規(guī)律使用甲基潑尼龍、地塞米松等糖皮質(zhì)激素，是并發(fā)結(jié)核桿菌感染的另一誘因。

因此，在臨床診斷、治療過程中，有諸多因素可以導致免疫功能紊亂，在治療過程中需要動態(tài)觀察患者胸部CT及免疫功能狀態(tài)，及時、適時予以對癥對因治療。