李燕寧，李丹丹，王瑩瑩，姜會(huì)平，李利利，陳 露，時(shí)敏秀

［作者單位］250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（李燕寧，李丹丹，王瑩瑩，姜會(huì)平，李利利，陳露，時(shí)敏秀）

乳腺癌是女性人群中最常見的惡性腫瘤，全球乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)展中國家的增長速度更快［1］。根據(jù)2014年的報(bào)告，全世界所有新發(fā)乳腺癌病例和全部乳腺癌死亡病例中，中國病例占12.2%［2］。

補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine，CAM）是一種現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)之外的診治思維或措施，其理念側(cè)重于支持和強(qiáng)化患者內(nèi)在的自愈能力，它可用于補(bǔ)充西醫(yī)療法［3］，具體來說，使用頻率最多的治療方法有天然藥物（包括動(dòng)、植物源性，礦物）、精神-軀體技術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法和按摩治療。CAM在全世界已被廣泛應(yīng)用，尤其是用于癌癥患者。筆者在乳腺癌患者護(hù)理中采用CAM理念，形成一套新的護(hù)理模式，以改善乳腺癌患者相關(guān)生活質(zhì)量，改善乳腺癌患者治療周期出現(xiàn)的軀體癥狀及焦慮情緒等，現(xiàn)將護(hù)理效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2018年4月收入院的乳腺癌患者列為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：以2015版《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，年滿18歲已確診為乳腺癌女性患者，準(zhǔn)備接受手術(shù)治療（包括根治術(shù)、全乳房切除術(shù)和保留乳房的乳腺癌切除術(shù)），和其他輔助治療（如化療，放射治療，內(nèi)分泌治療），并提供書面知情同意書。排除患有認(rèn)知障礙、精神疾病、其他惡性腫瘤、活動(dòng)性感染或其他嚴(yán)重潛在感染患者。符合篩選條件的共204例，按簡單隨機(jī)抽樣的方法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各102例。兩組一般情況（身高、體質(zhì)量、年齡、病理學(xué)分級(jí)等）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 護(hù)理策略 干預(yù)組護(hù)理策略包括院內(nèi)護(hù)理和院外指導(dǎo)兩部分。院內(nèi)護(hù)理主要為術(shù)后護(hù)理及術(shù)后相應(yīng)輔助治療的護(hù)理。院外指導(dǎo)包括制訂院外計(jì)劃、患者在家里或社區(qū)環(huán)境中接受的后續(xù)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及上門或電話隨訪。干預(yù)組將由受過訓(xùn)練的臨床護(hù)士提供常規(guī)護(hù)理加CAM護(hù)理。CAM護(hù)理包括生理護(hù)理、心理調(diào)整和社會(huì)支持幫助三方面的內(nèi)容，旨在改善患者的身體、心理和社會(huì)功能。護(hù)士應(yīng)接受不少于12學(xué)時(shí)的有關(guān)CAM及護(hù)理細(xì)節(jié)培訓(xùn)。對(duì)照組只接受常規(guī)護(hù)理，包括生命體征觀察、圍手術(shù)期護(hù)理、飲食指導(dǎo)、手術(shù)后基礎(chǔ)練習(xí)和手術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測。采取分期對(duì)照，以3個(gè)月為時(shí)間跨度，院內(nèi)對(duì)兩組護(hù)理方式依次交替進(jìn)行，首先進(jìn)行CAM護(hù)理。

CAM院內(nèi)計(jì)劃中機(jī)體功能鍛煉包括：（1）上肢運(yùn)動(dòng)（雙側(cè)）。臥床期以伸指、握拳、屈腕及肘、抖肩等簡單活動(dòng)為主，隨后加以握球舉放運(yùn)動(dòng)、站立摸高運(yùn)動(dòng)、背部拉伸運(yùn)動(dòng)、伸展轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)為主的活動(dòng)，5～10 次/d，15 min/次。（2）有氧運(yùn)動(dòng)。上下樓梯，循序漸進(jìn)，3～6 次/d，15～20 min/次。（3）逐步放松肌肉。坐著或躺著，從頭頸、上肢、胸腹、下肢的順序，每塊肌肉先收縮 5～8 s，然后放松 20 s，1～3 次/d，30 min/次。（4）并發(fā)癥的預(yù)防及疼痛控制。責(zé)任護(hù)士按患者個(gè)體計(jì)劃實(shí)施監(jiān)督指導(dǎo)，關(guān)注有無并發(fā)癥及患側(cè)肢體功能鍛煉時(shí)疼痛。心理功能鍛煉包括：（1）院內(nèi)心理輔導(dǎo)。①每日護(hù)理巡視關(guān)注患者情緒是否平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量是否良好，并記錄；②護(hù)士對(duì)患者心理及護(hù)理、康復(fù)問題進(jìn)行一對(duì)一溝通，2次/W，院內(nèi)30～60 min/次，重點(diǎn)側(cè)重疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，技巧上側(cè)重傾聽，使患者盡可能傾訴，以共情的參與者身份，減少與患者的心理隔閡。（2）藝術(shù)放松。①播放患者喜愛的輕音樂，2次/d，30 min/次；②播放患者喜愛的視聽媒體文件，時(shí)間不超過1 h/次，注意患者觀看姿勢(shì)避免視疲勞。社會(huì)支持包括：（1）家庭支持。培訓(xùn)家庭陪護(hù)人員，對(duì)患者院內(nèi)飲食、運(yùn)動(dòng)、休息的監(jiān)督陪護(hù)，了解護(hù)理原則及基本病情，以及應(yīng)對(duì)乳腺癌對(duì)家庭負(fù)面影響的對(duì)策。1次/W，指導(dǎo)約60 min/次。（2）同伴團(tuán)體支持。患者和同伴之間的交流，以聊天的方式討論成功的康復(fù)體驗(yàn)，1次/W，在醫(yī)院約60 min/次。

院外計(jì)劃中，機(jī)體功能鍛煉包括：（1）自我監(jiān)測。按院內(nèi)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃完成上肢、有氧鍛煉、肌肉放松，其中有氧運(yùn)動(dòng)可以變更為散步、慢跑、太極等身體可適應(yīng)的活動(dòng)。（2）定期復(fù)查。根據(jù)醫(yī)囑，提醒患者及時(shí)復(fù)診并幫助完成復(fù)診后的醫(yī)囑。心理功能鍛煉包括：出院后，通過門診檢查或電話隨訪提供有針對(duì)性的咨詢服務(wù)；電話隨訪1次/W；并建立患者微信咨詢?nèi)?，互?dòng)提供幫助。社會(huì)支持包括：角色功能恢復(fù)，從事力所能及的活動(dòng)和工作。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)工具為FACT-Bv4.0（乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表）中文版，該量表具有較好的信度、效度，能作為中國乳腺癌患者生活質(zhì)量研究的可靠工具。該量表由腫瘤共性模塊（27個(gè)條目）和乳腺癌的特異模塊（9個(gè)條目）組成［5］。上述條目共分五個(gè)等級(jí)：從來沒有、一點(diǎn)、有些、經(jīng)常有至很多，對(duì)應(yīng)評(píng)分0～4分，然后再計(jì)算總得分，得分越高生活質(zhì)量越高。結(jié)合乳腺癌患者臨床治療方案及康復(fù)情況，于患者入院時(shí)（基線）、第6個(gè)月分別對(duì)兩組患者FACT-Bv4.0量表進(jìn)行調(diào)查，并在問卷調(diào)查之前，獲得患者的書面知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以 SAS 9.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在入院時(shí)（基線）和第6個(gè)月接受FACT-Bv4.0量表調(diào)查，6個(gè)月時(shí)干預(yù)組在社會(huì)/家庭功能、認(rèn)知功能、情感功能、乳腺癌附加關(guān)注及總得分方面，均較對(duì)照組高，僅在生理功能得分上與對(duì)照組無顯著差異。具體得分見表1。

表1 兩組患者的FACT-Bv4.0得分比較（分）

3 討論

乳腺癌患者在病情發(fā)展及康復(fù)的過程中，常伴有關(guān)節(jié)肌肉酸痛、僵硬，活動(dòng)受限［6］，接受手術(shù)后導(dǎo)致的形體變化、疼痛、麻木等不適，可導(dǎo)致焦慮、抑郁、擔(dān)憂等心境變化，以及對(duì)未來的不自信和自卑感上升等消極心理狀態(tài)，并不同程度地影響社會(huì)功能［7］。

補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（CAM）在治療和管理慢性疾病方面具有與傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)效果都是相同的。對(duì)于癌癥患者，CAM可作為減輕其疼痛、疲勞和潮熱等常規(guī)療法帶來的不良反應(yīng)的補(bǔ)充方式，幫助患者提高生活質(zhì)量［8］。

有調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后接受乳房重建的患者，通過認(rèn)知行為療法、心理暗示、心理支持（包括疏解勸導(dǎo)、解釋、鼓勵(lì)、安慰、許諾等）及肌肉放松等方法進(jìn)行心理干預(yù)，可以顯著改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量［9］。有研究顯示，低社會(huì)支持是降低癌癥患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性在乳腺癌確診后獲得低社會(huì)支持往往預(yù)示著較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)?；?dòng)良好的社會(huì)支持，可減少患者應(yīng)對(duì)外界及自身的壓力，幫助患者社會(huì)角色定位，而患者社會(huì)角色的回歸本身又能增加社會(huì)支持，形成良性循環(huán)，進(jìn)而提高癌癥患者心理健康水平以及生活質(zhì)量［10］。

筆者根據(jù)CAM的主要內(nèi)涵，對(duì)乳腺癌患者的護(hù)理工作立足于改善患者機(jī)體功能、心理功能、社會(huì)支持三個(gè)方面，同時(shí)圍繞這三個(gè)方面制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)出院患者通過隨訪與指導(dǎo)，加強(qiáng)患者健康自我管理。通過6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)FACT-Bv4.0得分總分干預(yù)組較對(duì)照組高，且附加關(guān)注（乳腺癌特異條目）顯著高于對(duì)照組，表明該護(hù)理策略有助于改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。雖然該研究還有一些局限性，比如入選樣本不能完全有代表性、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施過程比較耗人工成本等，但這一護(hù)理策略將為乳腺癌患者的全面健康管理提供一個(gè)良好的護(hù)理選擇。