孫榮凱，王 昆，郝俊文，程 琳，王月山，付茂輝，常 征，張愛民

腎臟移植是治療慢性終末期腎病的有效手段，可改善患者的生活質(zhì)量。但供腎短缺是制約腎臟移植廣泛開展的重要因素，已經(jīng)成為全球性問題。心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）和腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）可部分解決器官短缺問題，但是我國(guó)尚未頒布腦死亡法，DBD還有待實(shí)施，目前適合我國(guó)國(guó)情的是DCD。而嬰幼兒DCD腎臟捐獻(xiàn)能否成為合格供腎，目前研究不多。筆者所在醫(yī)院2012年8月—2017年1月共開展了采用嬰幼兒DCD腎臟捐獻(xiàn)供成人腎移植10例。通過回顧性分析移植術(shù)前后患者血肌酐、血糖、腎小球?yàn)V過率評(píng)估值（eGFR）、血壓、肝功能等臨床資料，進(jìn)一步評(píng)價(jià)嬰幼兒DCD腎臟捐獻(xiàn)供成人腎移植的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 供者一般資料 供者共8例，男7例，女1例。7例因顱腦外傷死亡，1例因溺水死亡；年齡0.5～48 個(gè)月，平均（18.1±15.3）個(gè)月；體重 4～15 kg，平均 （11.7±4.8）kg。 ABO 血型：A 型 1例，AB型 2例，O型5例。器官捐獻(xiàn)及切取均符合《人體器官移植條例》。

1.1.2 受者一般資料 所有的供受者均通過筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委審核通過。供腎者及家屬與受者及家屬采用雙盲，對(duì)腎源來源知曉，供腎均由“中國(guó)人體器官分配及共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)”分配，受者均知情同意供腎來源于嬰幼兒。成人受者共10例，男9例，女1例；年齡23～42歲，平均（35.6±6.39）歲。受者 ABO 血型：A 型 2例，O 型 6例，AB 型 2 例。 體重 44～80 kg，平均（62.7±9.3）kg。體質(zhì)量指數(shù) 17.2～26.1 kg/m2，平均（21.76±2.37） kg/m2。術(shù)前8例行血液透析，2例行腹膜透析，受者術(shù)前檢查均未見手術(shù)禁忌證，供者與受者血型符合供腎移植原則，配型合適。

表1 供受者配型資料

1.2 供腎方式與移植術(shù) 移植手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，10例均為第一次腎移植，采用右側(cè)髂窩斜切口。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2～3 h，開放血流時(shí)血壓波動(dòng)于140～160/85～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 手術(shù)方式見表2。

1.3 免疫抑制方案的選擇及劑量調(diào)整

1.3.1 術(shù)前誘導(dǎo)方案的選擇 6例選擇進(jìn)口巴利昔單抗，3例選擇抗CD25單克隆抗體 （健尼哌），1例選擇抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白（ATG-F）。

1.3.2 術(shù)后抗免疫抑制治療方案的選擇 7例采用嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）（1.5 g/d 1例，1 g/d 8例）+他克莫司（Tac）+潑尼松（Pred）；2 例采用麥考酚鈉腸溶片 （米芙）（1.08 g/d 1例，0.72 g/d 8例）+Tac+Pred；1 例采用驍悉+Pred。

1.3.3 術(shù)后抗急性排斥治療方案的選擇 5例次選用抗淋巴細(xì)胞抗體，2例次選用抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），3 例選用 ATG-F。Tac初始計(jì)量 0.10 mg/kg·d，按照不同時(shí)間所需血藥谷值濃度調(diào)整應(yīng)用劑量。見表3。

2 結(jié)果

2.1 受者存活情況 10例受者，隨訪時(shí)間0.5～20個(gè)月，平均（8.3±7.4）個(gè)月；移植腎存活 12～20 個(gè)月 5例，6～12個(gè)月2例，2～6個(gè)月3例。 死亡1例，行移植腎切除1例。受者存活及腎功能隨訪狀況見表4。

2.2 腎功能恢復(fù)情況 術(shù)后定期復(fù)查Scr、移植腎超聲多普勒等檢查，密切關(guān)注尿量、體溫等生命體征變化，2例術(shù)后7 d內(nèi)Scr初次降至正常范圍，7例7～30 d Scr初次降至正常范圍，1例90 d后初次降至正常范圍。8例eGFR均逐漸增加至穩(wěn)定水平（＞50 ml/min）。 具體見圖1、圖2。

表2 手術(shù)方式

表3 免疫抑制方案

表4 受者存活及腎功能隨訪狀況

圖1 術(shù)后血肌酐變化

圖2 移植腎eGFR變化

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥 加速性排斥反應(yīng)1例，急性排斥反應(yīng)2例，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）4例、移植腎靜脈血栓1例，尿瘺3例，移植腎動(dòng)脈瘤形成1例。術(shù)后2個(gè)月主要并發(fā)癥：肺部感染2例，泌尿系感染1例，移植腎積水1例，移植腎萎縮1例。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理 術(shù)后加速性排斥反應(yīng)1例，并出現(xiàn)移植腎破裂，行移植腎修補(bǔ)并聯(lián)合抗淋巴細(xì)胞抗體治療；急性排斥反應(yīng)2例，應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體治療 （ALG 1例，ATG-F 1例）；DGF治療：有3例選用抗淋巴細(xì)胞抗體，1例因發(fā)生移植腎靜脈血栓行移植腎切除術(shù)；尿瘺3例，行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)2例，1例仍在臨床觀察中。

3 討論

目前在我國(guó)乃至世界腎臟移植是治療慢性終末期腎病的有效手段，可顯著改善患者的生活質(zhì)量。但供腎短缺已經(jīng)成為全球性問題，是制約腎臟移植廣泛開展的重要因素。嬰幼兒供腎者有望成為DCD的重要來源［1］。嬰幼兒供腎較成人供腎無在論器官摘取、受體選擇、供腎修整、手術(shù)技巧乃至術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)均有較大的不同，需要臨床醫(yī)師與護(hù)士特別關(guān)注［2-4］。

3.1 供腎選擇 研究表明嬰兒出生后腎單位數(shù)量已達(dá)成人水平，雖然組織學(xué)不夠成熟，出生后腎臟有效濾過功能逐漸增加，至1歲時(shí)腎功能達(dá)到成人水平。該組采用的嬰幼兒供者年齡0.5～48個(gè)月，平均（18.1±15.3）個(gè)月，帶腎存活受者eGFR均逐漸增加至穩(wěn)定水平 （＞50 ml/min）。供腎年齡最小的為15 d，術(shù)后尿量逐漸增加。隨訪15個(gè)月，eGFR維持并穩(wěn)定在正常水平，生活狀態(tài)良好。

3.2 供腎方式選擇 現(xiàn)階段嬰兒供腎移植主要采用整塊腎移植、單個(gè)腎移植、雙腎序貫移植。研究中顯示，年齡2歲以上的嬰幼兒DCD單側(cè)供腎成人移植與成人供腎移植在近、遠(yuǎn)期效果上比較無明顯差異性［5］，國(guó)內(nèi)外對(duì)于選擇單側(cè)供腎移植或整塊移植無明確的標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞5歲并供腎長(zhǎng)徑＞7 cm的嬰幼兒DCD可單側(cè)供腎成人移植已成為共識(shí)［6，7］。筆者認(rèn)為年齡＞2歲，供腎長(zhǎng)徑＞6 cm的嬰幼兒DCD供腎在選擇合適受者的前提下可作為單側(cè)供腎成人移植。

3.3 腎臟切取、修整和移植術(shù) 腎臟切取包括單獨(dú)腎切取和肝腎聯(lián)合切取。單獨(dú)腎切取時(shí)考慮下腔靜脈遠(yuǎn)端細(xì)、血管短，吻合困難等原因，封閉下腔靜脈及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，近心端休整備吻合。肝腎聯(lián)合切取修整腎臟時(shí)需要縫合關(guān)閉腹主動(dòng)脈和下腔動(dòng)脈近心端，因腹主動(dòng)脈斷端距腎動(dòng)脈開口很近（2～3 mm），縫合時(shí)需注意避免損傷腎動(dòng)脈，遠(yuǎn)心端修整備吻合。雙側(cè)輸尿管口周圍的膀胱肌瓣修整后拼接備吻合。膀胱肌瓣盡可能小，避免血供不足而壞死。雙側(cè)的腎門血管不應(yīng)過多分離，注意左腎靜脈分支（左腎上腺中央靜脈、左生殖腺靜脈和左腰靜脈）的處理，在二次灌注時(shí)遇有大的血管分支漏液可以縫扎，以免開放血流后出血難以處理。供腎下腔靜脈較細(xì)，避免撕裂，可與髂外靜脈端側(cè)吻合。雙側(cè)輸尿管帶膀胱肌瓣全層與受者黏膜吻合，新生兒輸尿管管腔細(xì)、管壁薄，術(shù)中不留置移植腎輸尿管支架管。開放血流后注意膀胱肌瓣的血液供應(yīng)，防止膀胱肌瓣壞死漏尿。雙腎妥善放置于髂窩，避免血管或輸尿管扭轉(zhuǎn)［8，9］。

3.4 術(shù)后處理

3.4.1 電解質(zhì)平衡 根據(jù)供者年齡不同，術(shù)后1周內(nèi)每日平均總尿量差別較大，幼兒腎臟產(chǎn)生尿液較少，術(shù)后初期控制尿量，避免過多的尿量對(duì)移植腎造成的損害［10］。目前筆者所在醫(yī)院術(shù)后主要根據(jù)尿量判斷補(bǔ)液的多少，達(dá)到量出為入的原則，防止水中毒的發(fā)生。一般患者如果尿量少于300 ml，補(bǔ)液少于700 ml；尿量大于300 ml小于1000 ml，補(bǔ)液最多為1500 ml，此后如果尿量大于1500 ml，根據(jù)在尿量的基礎(chǔ)上加500 ml為補(bǔ)液量，在補(bǔ)液過程中每日復(fù)查血分析、血生化，根據(jù)檢查結(jié)果，糾正電解質(zhì)紊亂。

3.4.2 免疫抑制藥物的選擇 目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)：Tac導(dǎo)致的腎不良反應(yīng)和CAN較CsA低，并且Tac比CaA在改善移植物長(zhǎng)期存活率，減少急性排斥反應(yīng)發(fā)生率并降低嚴(yán)重程度，較低的血壓和血脂水平等多方面均有優(yōu)勢(shì)［11-14］。所以該項(xiàng)研究中均主要選用Tac作為CNI用藥。

3.4.3 血壓控制 俞天麟、李慎勤等均有報(bào)道成人高血壓對(duì)新生兒腎的沖擊不會(huì)導(dǎo)致腎血管或?qū)嵸|(zhì)破裂［15-18］。但是高血壓對(duì)腎功能確實(shí)存在影響，高血壓會(huì)引起腎臟的高濾過狀態(tài)，腎臟會(huì)通過超過濾來適應(yīng)。這樣會(huì)導(dǎo)致腎小球的肥大，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球硬化和腎功能的惡化，最終導(dǎo)致移植腎失功。因此應(yīng)將血壓控制在合理范圍內(nèi)，筆者認(rèn)為受者血壓一般應(yīng)控制在120～140/70～90 mmHg為宜，該組資料中出現(xiàn)1例移植腎破裂，結(jié)合患者生命體征變化，考慮為急性排斥反應(yīng)引起的移植腎破裂，并非因?yàn)閱渭兏哐獕阂稹?/p>

3.4.4 DGF的處理 透析是少尿DGF所必須的。DGF發(fā)生之后免疫抑制方案隨之發(fā)生變化，諸項(xiàng)研究中均選用對(duì)腎毒性較小的Tac+MMF+Pred三聯(lián)抑制方案，其中MMF與Pred計(jì)量保持不變，Tac初始計(jì)量 0.03～0.04 mg/kg·d。隨時(shí)監(jiān)測(cè)Tac濃度，將Tac濃度維持在3～5 ng/ml。T細(xì)胞亞群的定時(shí)檢測(cè)可以評(píng)估機(jī)體免疫力的變化，并能提示研究者及時(shí)應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體［19］。該項(xiàng)研究中4例DGF受者，1例因移植腎靜脈血栓形成切除移植腎，余3例在隨訪中eGFR均逐漸增加至穩(wěn)定水平（＞50 ml/min），進(jìn)一步驗(yàn)證了發(fā)育成熟的嬰幼兒即可成為DCD供腎的合格腎源。

3.4.5 排斥反應(yīng) 該組研究中加速性排斥反應(yīng)1例，急性排斥反應(yīng)2例。1例加速性排斥反應(yīng)患者以高熱為首要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有尿量漸進(jìn)性減少，移植腎區(qū)腫脹，高熱10 h后引流管持續(xù)引出血性液體，Hb進(jìn)行性下降，床旁彩超提示移植腎輪廓連續(xù)性中斷，考慮為移植腎破裂。急診行移植腎探查，術(shù)中見移植腎背側(cè)一長(zhǎng)約5 cm裂口，行移植腎修補(bǔ)，術(shù)后給予ATG-F抗排斥治療，腹膜透析過度，尿量逐漸增多，移植腎eGFR逐漸升高至穩(wěn)定水平。除4例發(fā)生DGF，共有2例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，以24 h尿量減少為主要臨床表現(xiàn)，再結(jié)合移植腎彩超下應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體，促進(jìn)恢復(fù)正常的移植腎功能。急性排斥反應(yīng)尤其是加速性排斥反應(yīng)的處理必須要及時(shí)準(zhǔn)確，治療延遲會(huì)造成不可逆性的移植腎損傷。該中心認(rèn)為嬰幼兒DCD供腎成人腎移植的急性排斥治療方案與成人供腎成人腎移植無較大區(qū)別，治療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的病情，早期識(shí)別急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)至關(guān)重要，一般急性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)是尿液進(jìn)行性減少伴移植腎區(qū)脹痛，該項(xiàng)研究中的急性排斥反應(yīng)表示較明顯，均及時(shí)合理的處置，患者均獲得了較好的治療效果。

3.4.6 術(shù)后移植腎生長(zhǎng) 嬰兒腎臟在移植狀態(tài)下較正常狀態(tài)下生長(zhǎng)明顯加快，該組移植腎在術(shù)后2周內(nèi)生長(zhǎng)速度明顯加快，與報(bào)道相似［6］。移植腎的快速增長(zhǎng)可能會(huì)帶來更多的尿路并發(fā)癥，手術(shù)中整塊供腎移植中移植腎位置的放置更為關(guān)鍵，盡可能避免血管與輸尿管的扭轉(zhuǎn)或相互擠壓，術(shù)后患者臥床休息，減少活動(dòng)，及時(shí)復(fù)查移植腎生長(zhǎng)狀態(tài)，及時(shí)處理并發(fā)癥。該組研究中有5例為整塊腎移植，5例為單側(cè)腎移植。在兩例整塊供腎移植中，1例出現(xiàn)單側(cè)移植腎萎縮，1例出現(xiàn)單側(cè)移植腎積水，考慮為患者術(shù)后早期活動(dòng)過多、腎臟生長(zhǎng)中的相互擠壓或輸尿管受壓迫引起。

嬰幼兒DCD供腎成人腎移植取得了較為滿意的臨床療效和安全性。嬰兒供腎較成人供腎無在論器官摘取、受體選擇、供腎修整、手術(shù)技巧乃至術(shù)后處理等環(huán)節(jié)均有較大的不同。嬰兒供腎成人腎移植在術(shù)后存在更高的DGF發(fā)生率和移植腎血管、尿路的并發(fā)癥［20］。發(fā)育成熟的嬰幼兒即可成為DCD成人供腎移植的合格腎源，并有望成為DCD供腎成人腎移植的重要來源。