高 楊，張升寧，張熙冰，李 立，冉江華

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)疾病，由于肝內(nèi)膽道解剖復(fù)雜等原因，治療較困難，嚴(yán)重影響患者的健康。肝膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，但不論是單純膽道探查，還是肝臟切除都很難將結(jié)石一次性取盡。對(duì)于肝膽道殘余結(jié)石，術(shù)后需膽道鏡取石，但是由于結(jié)石較大、較多，或合并膽道狹窄等因素導(dǎo)致結(jié)石不能取出。鈥激光是較理想的碎石設(shè)備，目前在泌尿系結(jié)石中被大量使用。筆者所在醫(yī)院從2013年將鈥激光應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的患者共153例，分析鈥激光碎石的效率、并發(fā)癥等相關(guān)因素，并對(duì)鈥激光對(duì)于肝膽道結(jié)石的使用技巧進(jìn)行了總結(jié)，希望能夠?qū)Ω文懝芙Y(jié)石患者治療效果的提高，提供一定的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年1月昆明市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的153例復(fù)雜難治性肝膽管結(jié)石患者資料，所有患者均進(jìn)行了膽道探查手術(shù)、肝部分切除術(shù)，于膽總管內(nèi)留置T管，均有肝內(nèi)膽道結(jié)石殘留。隨機(jī)將患者分為單用膽道鏡取石組62例和膽道鏡結(jié)合鈥激光碎石組91例，兩組之間年齡、性別、肝膽管結(jié)石分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為兩組間具有可比性。統(tǒng)計(jì)兩組單次取石最長(zhǎng)時(shí)間、取石次數(shù)、結(jié)石取盡率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，并分析其原因。

1.2 治療設(shè)備 膽道鏡使用奧林巴斯CHF-V電子膽道鏡，取石網(wǎng)為Cook取石網(wǎng)籃，鈥激光為Power Suite60w鈥激光。

1.3 手術(shù)方法 患者因肝內(nèi)外膽道結(jié)石行“膽道探查術(shù)、肝部分切除術(shù)，均于膽總管內(nèi)留置T管，T管14號(hào)～24號(hào)，術(shù)中確認(rèn)有肝內(nèi)膽道結(jié)石殘留，術(shù)后6～12 W，T管造影、B超檢查確認(rèn)有膽道結(jié)石殘留。行膽道鏡檢查、取石術(shù)。

膽道鏡檢查取石：可以不使用麻醉，若患者術(shù)中疼痛可使用鹽酸哌替啶、地西泮肌肉注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。常規(guī)消毒、鋪巾，拔除T管，沿腹壁竇道放入膽道鏡進(jìn)行探查，探查時(shí)需使用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴膽道，先進(jìn)行探查，將肝內(nèi)、外膽道總體情況先進(jìn)行了解，了解結(jié)石的分布、數(shù)量、大小、有無(wú)膽道狹窄、膽總管下端是否通暢或狹窄。探查時(shí)膽道鏡進(jìn)鏡需要看見(jiàn)前方路徑后才能進(jìn)鏡，如果不能看清前方膽道可調(diào)整方向后再進(jìn)鏡。不要使用蠻力，盲目推進(jìn)。然后再進(jìn)行取石，取石時(shí)應(yīng)盡量將同一分支膽道的結(jié)石取盡后再換另一分支膽道進(jìn)行取石，并遵循從近到遠(yuǎn)、先易后難的原則。將膽道鏡前端靠近結(jié)石，一般距離0.5～1 cm左右取石效率較高，將取石網(wǎng)籃通過(guò)鉗道從膽道鏡前端伸出，尖端超過(guò)結(jié)石后再打開(kāi)網(wǎng)籃，往回拉網(wǎng)籃將結(jié)石套住后再收緊網(wǎng)籃，取出結(jié)石，如果結(jié)石難以套住可左、右、上、下調(diào)整膽道鏡前端方向，或來(lái)回抽拉網(wǎng)籃將結(jié)石套住。收緊網(wǎng)籃時(shí)不能過(guò)緊，這樣已經(jīng)套住的結(jié)石容易滑脫，特別是同時(shí)套住多枚較小結(jié)石時(shí)。如果結(jié)石較大，超過(guò)膽道直徑或超過(guò)竇道直徑盡量不要進(jìn)行取石。如果結(jié)石套住后，由于竇道較細(xì)不能拉出，不能強(qiáng)行牽拉，可能造成竇道斷裂，膽漏發(fā)生。這時(shí)可見(jiàn)將套住的結(jié)石推入左右肝管匯合部，或肝內(nèi)膽道較寬處，松開(kāi)網(wǎng)籃，退出結(jié)石。最后再對(duì)膽總管進(jìn)行探查、取石。即使肝膽道結(jié)石不能取盡、也需將膽總管結(jié)石取盡。

鈥激光碎石：如果結(jié)石較大，或者嵌頓，可使用鈥激光碎石。鈥激光碎石應(yīng)在直視下進(jìn)行，鈥激光尖端需確保頂住結(jié)石才能激發(fā)，從最小功率開(kāi)始，可逐步增大，可單次激發(fā)、也可連續(xù)激發(fā)，在激發(fā)過(guò)程中結(jié)石碎裂導(dǎo)致視野不清時(shí)，應(yīng)停止碎石，通過(guò)膽道鏡進(jìn)行沖洗待視野清晰后才能繼續(xù)碎石。碎石時(shí)鈥激光導(dǎo)絲需伸出膽道鏡前端至少1.5 cm，再進(jìn)行激發(fā)，否則有可能損害膽道鏡。如果膽道狹窄，可以使用鈥激光進(jìn)行切開(kāi)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以使用鈥激光切開(kāi)膽道狹窄部在3 mm以內(nèi)，但存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。

如果術(shù)中發(fā)生膽道出血可使用冰生理鹽水進(jìn)行沖洗膽道，或生理鹽水內(nèi)加入去甲腎上腺素 （1∶10000）進(jìn)行沖洗膽道，一般都可止血。如果膽道出血或反復(fù)取石、碎石導(dǎo)致膽道混著，視野不清，需結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后無(wú)論結(jié)石是否取盡均需沿竇道放入T管或直的橡膠管進(jìn)行膽道引流。術(shù)后通過(guò)膽道造影及B超檢查確定無(wú)膽道結(jié)石殘留后才能拔除膽道引流管，讓竇道閉合。如果仍有結(jié)石殘留，可間隔3～7 d再次進(jìn)行膽道鏡手術(shù)治療。在兩次手術(shù)之間可每日使用生理鹽水500 ml滴注膽道引流管，使膽道更清潔和減輕膽道水腫。見(jiàn)圖1～4。

圖1 取石術(shù)前T管造影

圖2 第一次取石術(shù)后T管造影

圖3 第二次取石后結(jié)石取盡T管造影

圖4 鈥激光碎石

1.4 隨訪 膽道鏡術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月直到半年進(jìn)行門(mén)診隨訪，了解患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，并進(jìn)行B超或MRI+MRCP檢查了解膽道結(jié)石是否有復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件做數(shù)據(jù)分析。年齡、取石時(shí)間之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、肝單管結(jié)石分型及取石前手術(shù)的比較采用卡方檢驗(yàn)，取石次數(shù)之間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)和四分位區(qū)間表示 Median（Q1，Q3），其他以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石效果和取石前比較 單用膽道鏡取石組中位單次取石最長(zhǎng)時(shí)間為（78.39±37.381）min，結(jié)石取盡率為51.6%，中位取石次數(shù)為（2.69±1.13）次，取石前需肝部分切除率為70.97%。膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石組中位單次取石最長(zhǎng)時(shí)間為 （63.07±26.23）min，結(jié)石取盡率為68.1%，中位取石次數(shù)為（2.25±0.86）次，取石前需肝部分切除率為50.55%。與膽道鏡取石組相比膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石組單次取石最長(zhǎng)時(shí)間減少，結(jié)石取盡率高，取石次數(shù)少，取石前所需肝切除率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率的比較 單用膽道鏡取石組總并發(fā)癥發(fā)生率為51.61%，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.90%，膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石組總并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為14.29%。兩組均無(wú)再次開(kāi)腹手術(shù)和死亡患者。與膽道鏡取石組相比膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組之間結(jié)石的復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。并且，兩組均無(wú)再次開(kāi)腹及死亡。見(jiàn)表2。

3 討論

肝膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)脫落移動(dòng)至肝內(nèi)的膽管結(jié)石，也不包括由于損傷導(dǎo)致膽道狹窄、膽管囊腫、解剖變異等因素導(dǎo)致其膽汁淤積、膽道炎癥所致的肝膽管結(jié)石。它常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)良性膽道疾病導(dǎo)致死亡的重要原因。其基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)破壞。病變的肝膽管擴(kuò)張、膽管節(jié)段性狹窄、管壁增厚、膽管壁及周?chē)w維組織增生合并慢性炎癥；匯管區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，伴有肝實(shí)質(zhì)損壞，甚至可引起病變部位的纖維化、萎縮和功能喪失。合并感染時(shí)可引起膿血癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.0%～9.0%的患者可發(fā)生癌變形成肝膽管細(xì)胞癌。根據(jù)肝臟的病變程度及肝外膽管結(jié)石的情況分為2個(gè)主要類(lèi)型和1個(gè)附加型。肝膽管結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主，治療原則是，去除病灶，取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于肝膽道結(jié)石病可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇多種手術(shù)和非手術(shù)方法［1］。

表1 兩組取石效果比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率的比較［例（%）］

對(duì)于肝膽管結(jié)石單純的手術(shù)治療，殘余結(jié)石率非常高，術(shù)后膽道鏡檢查取石存在一定局限性，對(duì)于較大結(jié)石，合并膽道狹窄等情況難將結(jié)石取出。這就需要一種技術(shù)將結(jié)石擊碎后再將結(jié)石取出［2］。目前臨床上常見(jiàn)的碎石技術(shù)包括超聲碎石、液電碎石、離子震波碎石及機(jī)械碎石等，但每一種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)均需要在臨床工作中進(jìn)一步探討［3］。鈥激光碎石機(jī)是一種脈沖式發(fā)生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎。鈥激光在碎石時(shí)碎石應(yīng)從結(jié)石邊緣開(kāi)始，“蠶食”式碎石，激光導(dǎo)絲直視下頂住結(jié)石的側(cè)面，進(jìn)行碎石，先在結(jié)石邊緣形成一個(gè)裂隙，再將裂隙擴(kuò)大。也可從結(jié)石正中開(kāi)始碎石，將結(jié)石碎成幾塊，再繼續(xù)將較大結(jié)石粉碎。鈥激光在碎石時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)結(jié)石的性狀、硬度來(lái)調(diào)整功率，一般應(yīng)＜1.0 J/（8～10） HZ，如果＞1.0 J 可能粉碎的結(jié)石較大，不利于粉碎；（2）雖然鈥激光的組織穿透＜0.5 mm，但是不能將導(dǎo)絲尖端抵住膽管壁操作，否則可能出血或損傷膽道壁；（3）碎石時(shí)激光導(dǎo)絲應(yīng)伸出膽道鏡超過(guò)1.5 cm，否則可能損傷膽道鏡；（4）碎石時(shí)應(yīng)生理鹽水持續(xù)沖洗，保持術(shù)野清晰［4］。

通過(guò)研究顯示，膽道鏡下鈥激光碎石操作方便，安全系數(shù)高，可提高結(jié)石取盡率，降低取石時(shí)間和取石次數(shù)，減少了需要肝切除患者的數(shù)量。同時(shí)由于取石時(shí)間和取石次數(shù)的降低，減少了膽道鏡取石并發(fā)癥的發(fā)生率?？杀煌扑]使用在肝膽管結(jié)石病的治療中［5-9］。