周軍華，吳海亮，喻學(xué)蘭

(南昌市青云譜區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江西 南昌 330001)

諾如病毒（Norovirus，NoV）具有傳播途徑廣，感染性強(qiáng)、無(wú)持續(xù)免疫力、人群普遍易感等特點(diǎn)，有高度傳染性和快速傳播能力[1]，為全球非細(xì)菌性急性胃腸炎聚集性疫情的主要病因[2]。常在集體單位等處暴發(fā)流行[3]，也有家庭聚集性感染的報(bào)道[4]，2006年美國(guó)CDC將其列為生物恐怖B類因子[5]。2016年12月22日，青云譜區(qū)某學(xué)校多名學(xué)生出現(xiàn)急性胃腸炎癥狀，區(qū)CDC接報(bào)后會(huì)同社區(qū)衛(wèi)生中心一道前往調(diào)查，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確認(rèn)為一起諾如病毒感染所致的急性胃腸炎聚集性疫情，調(diào)查分析如下。

1 材料與方法

1．1 資料 來(lái)源于2016年青云譜區(qū)某學(xué)校一起諾如病毒感染所致的急性胃腸炎患者，根據(jù)疫情發(fā)生情況及疾病潛伏期，本次調(diào)查病例自12月19日以來(lái)，在該校園內(nèi)教職員工出現(xiàn)嘔吐 （≥1次/天）或腹瀉（≥3次/天）等胃腸道癥狀之一者，通過(guò)主動(dòng)搜索，共搜索到相關(guān)病例11例，疫情僅限于該校四年級(jí)（6）班。

1．2 檢測(cè)方法 對(duì)患者的糞便或嘔吐物采用RTPCR核酸檢測(cè)方法開展病原檢測(cè)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用回顧性隊(duì)列研究和SPSS 13．0分析軟件對(duì)資料進(jìn)行整理分析，率或構(gòu)成比的比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 流行病學(xué)調(diào)查

2．1．1 人群分布 11例病例中，年齡在9～10歲之間，男7例，女4例。

2．1．2 空間分布 調(diào)查病例所在的班級(jí)座次情況，大部分病例的座次為前后左右相鄰，僅有3例與首發(fā)病例相隔較遠(yuǎn)，但在未進(jìn)行有效的防護(hù)情況下參與過(guò)首例患者嘔吐物的清掃活動(dòng)。

2．1．3 時(shí)間分布 疫情發(fā)生在12月19－22日期間，12月19日出現(xiàn)首發(fā)病例后，21日病例數(shù)達(dá)高峰為8例。

2．2 臨床表現(xiàn) 病例的臨床表現(xiàn)癥狀主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。其癥狀百分比見表1。

表1 12月22日諾如病毒聚集性疫情病例癥狀構(gòu)成情況

2．3 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 對(duì)學(xué)校的飲用水及飲食情況開展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，學(xué)校不提供食堂，根據(jù)學(xué)生自愿情況由快餐公司統(tǒng)一配送中餐，學(xué)校不提供桶裝水，由學(xué)生自行帶水，且疫情僅限于一個(gè)班級(jí)，排除飲水的可能性。但11例病例中仍有4例吃過(guò)配餐公司送的中餐，按是否飲食進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果見表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，飲食對(duì)發(fā)病情況的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除飲食引起的可能性。

2．4 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 采集11份肛拭子送南昌市疾控中心檢測(cè)結(jié)果顯示，8份標(biāo)本諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，由于條件限制，未采集到患者嘔吐物和環(huán)境食品樣，且諾如病毒未進(jìn)一步進(jìn)行分型鑒定。

2．5 可能危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)病例所在座次分布情況、洗手習(xí)慣、與首發(fā)病例的直接接觸情況進(jìn)行隊(duì)列分析，結(jié)果見表3。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，與首發(fā)病例的座次≤1排、良好洗手、與患者直接接觸三個(gè)因素的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值分別為 4．500、0．059、61．667。 說(shuō)明良好的洗手為保護(hù)因素，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低，而與患者的座次≤1排和直接接觸為危險(xiǎn)因素，即近距離直接接觸被嘔吐物污染的環(huán)境為該起聚集性疫情病例發(fā)病的危險(xiǎn)因素）。

表2 飲食對(duì)發(fā)病影響的隊(duì)列分析

3 討論

3．1 諾如病毒感染急性胃腸炎易在冬季發(fā)生聚集性。1995年我國(guó)首次報(bào)道諾如病毒病例以來(lái)，許多地區(qū)均有諾如病毒感染急性胃腸炎暴發(fā)或聚集性疫情的報(bào)道[6－11]。研究顯示，諾如病毒聚集性疫情具有明顯的季節(jié)性，溫帶地區(qū)秋冬季常為高發(fā)季節(jié)，尤其是冬季，常稱作“冬季嘔吐病”，尤其是該起疫情首發(fā)癥狀為嘔吐，11例患者中9例患者嘔吐為首發(fā)癥狀，腹痛腹瀉患者不典型且病例數(shù)少，這與我省周邊的浙江、廣東等研究一致[12－15]。

3．2 研究表明，該校排除水源、食物為傳播途徑的前提下，主要通過(guò)近距離直接接觸被首例患者嘔吐物污染的環(huán)境而傳播，這些患病的學(xué)生與患者的座次在1排以內(nèi)，且大部分學(xué)生未有有效防護(hù)的措施下參與過(guò)患者嘔吐物的清掃，且清掃后沒(méi)有及時(shí)清理個(gè)人衛(wèi)生而導(dǎo)致發(fā)病，對(duì)受理患者開展溯源調(diào)查，排除家庭病例和外出就餐史，但患者發(fā)病前7h連續(xù)吃了6個(gè)香蕉，由于沒(méi)有采集到香蕉樣品，但也不排除香蕉作為感染源的來(lái)源。

表3 疫情可能危險(xiǎn)因素的回顧性隊(duì)列分析

3．3 疫情的防控需加大宣傳和由專業(yè)的人員處置。本案例中，針對(duì)該起疫情的發(fā)生，學(xué)校應(yīng)該在日常的教學(xué)工作中加大師生健康教育知識(shí)的宣教，使其養(yǎng)成科學(xué)的健康素養(yǎng)行為，對(duì)防控傳染病尤為重要[16]。對(duì)教室中出現(xiàn)的病例如腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者，應(yīng)在有效的安全防護(hù)措施下由專業(yè)的校醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)的處置，不能盲目地進(jìn)行不規(guī)范的處理，處置完后必須進(jìn)行預(yù)防性的消毒與清洗，從而切斷傳播途徑，防止傳染病的暴發(fā)流行。遺憾的是本起疫情中沒(méi)有采集相關(guān)的環(huán)境樣品進(jìn)行諾如病毒核酸的檢測(cè)，故沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)對(duì)傳染源和傳播途徑進(jìn)行溯源，充分體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作的重要性，在加強(qiáng)防控工作的同時(shí)，提高實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，以減少疫情的暴發(fā)[5]。

3．4 防控措施。本起聚集性疫情所有患者均進(jìn)行隔離治療72h，介于該班學(xué)生患者人數(shù)達(dá)到20%及以上，建議該班停課3d，做好患者及在家放假學(xué)生的健康隨訪，出現(xiàn)疑似患者及時(shí)向疾控中心報(bào)告并前往腸道門診就診排查，同時(shí)加強(qiáng)全校其他班級(jí)的晨午檢，對(duì)疫情班級(jí)進(jìn)行了含氯消毒劑終末消毒工作，并做好全校師生的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和健康教育工作。