駢云芳

(安陽市眼科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 安陽 455000)

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）為臨床多發(fā)疾病類型，在臨床醫(yī)學(xué)中又被稱為Graves眼病，為Graves病多發(fā)并發(fā)癥類型，對患者日常生活造成了極大影響[1-3]。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，TAO屬器官特異性自身免疫性病變，臨床尚未具體闡明其和甲狀腺功能亢進(jìn)間的時(shí)間關(guān)系，患者多存在球后脂肪細(xì)胞增多所致視神經(jīng)受壓、眼球突出、球后組織與眼外肌水腫以及成纖維細(xì)胞增生、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤等[4-6]。目前，TAO具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但臨床多認(rèn)為和黏附分子、細(xì)胞因子、多種免疫調(diào)節(jié)蛋白、成纖維細(xì)胞抗體、促甲狀腺素受體抗體、成纖維細(xì)胞等均具有密切相關(guān)性[7-9]。目前，臨床用于治療TAO的措施主要包括手術(shù)治療及藥物治療，其中糖皮質(zhì)激素具備良好抗免疫及抗炎功效，在TAO治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果，且可有效保護(hù)患者視功能[10-12]。但長期大劑量采取糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，極易引發(fā)諸多不良反應(yīng)，包括糖尿病、高血壓、體質(zhì)量異常增加等[13-15]。骨質(zhì)疏松為長期糖皮質(zhì)激素治療所致常見不良反應(yīng)，甚至可致使TAO患者發(fā)生癱瘓，嚴(yán)重影響其身心健康，因此是否應(yīng)對TAO患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松預(yù)防性干預(yù)成為研究熱點(diǎn)。本研究選取我院58例TAO患者，通過設(shè)置對照組，探討骨密度聯(lián)合血清骨代謝指標(biāo)監(jiān)測在疾病病情評估中的應(yīng)用價(jià)值。如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省安陽市眼科醫(yī)院2015年11月-2017年8月TAO患者58例設(shè)為研究組，另選取同期于我院進(jìn)行健康體檢者58例設(shè)為對照組。研究組男33例，女25例；年齡25～73歲，平均（49.27±14.71）歲；病程 1.1～2.9 年，平均（2.05±0.63）年；依據(jù)GO臨床活動(dòng)性評分(CAS)評估病情程度：輕度23例，重度35例；Ⅰ度突眼12例，Ⅱ度突眼24例，Ⅲ度突眼22例。對照組男35例，女23 例；年齡 22～71 歲，平均（48.79±15.04）歲。 兩組年齡、性別等臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05），且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。（刪除的信息過多，請按照審稿意見完善。）

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)甲狀腺 （甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺激素受體抗體、促甲狀腺激素、游離甲狀腺激素）功能檢查及眼部檢查確診為TAO；⑵經(jīng)X線檢查顯示骨小梁變細(xì)、減少，且骨皮質(zhì)厚度減??；⑶知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入研究前1個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制等藥物治療者；⑵并發(fā)腎肝心嚴(yán)重功能障礙者；⑶并發(fā)自身免疫性及炎癥性病變者；⑷存在球后或顱內(nèi)占位性病變者；⑸存在神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變者。

1.3 方法

1.3.1 血清骨代謝指標(biāo)水平測定 入院后第2d抽取所有受檢者空腹靜脈血4ml，離心處理（3000r/min，10min），取血清，置于-80℃環(huán)境中儲(chǔ)存待檢。選取美國貝克曼公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀與配套試劑盒以化學(xué)發(fā)光法測定血清骨代謝指標(biāo)N端骨鈣素（N-MID）、Ⅰ型前膠原羧基末端前肽（PⅠNP）及破骨細(xì)胞活性指標(biāo)β膠原特殊序列（β-CTX）、骨源性堿性磷酸酶（ABAP）含量（所有的指標(biāo)都用生化儀做，那么為什么還要從北京晶美購買試劑盒？還是說儀器是貝克曼的，但用的是國產(chǎn)試劑？）。

1.3.2 骨密度檢測 設(shè)備選取美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy型雙能X線骨密度儀，分別檢測大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward 三角、股骨頸及 L2～4（第 2～4 腰椎）骨密度。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)對比兩組血清骨代謝指標(biāo)水平。⑵統(tǒng)計(jì)對比不同病情程度TAO患者血清骨代謝指標(biāo)水平。⑶統(tǒng)計(jì)對比兩組骨密度。⑷統(tǒng)計(jì)對比不同病情程度TAO患者骨密度。⑸統(tǒng)計(jì)分析骨密度及血清骨代謝指標(biāo)水平與TAO病情程度相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（±s）表示，t檢驗(yàn)，骨密度及血清骨代謝指標(biāo)水平與TAO病情程度相關(guān)性以Pearson予以分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清骨代謝指標(biāo)水平比較 研究組血清ABAP、N-MID、PⅠNP、β-CTX 水平較對照組高（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組血清骨代謝指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組血清骨代謝指標(biāo)水平比較（±s）

組別n ABAP（U/L）N-MID（ng/ml）PⅠNP（pg/ml）β-CTX（ng/ml）研究組對照組58 58 t P 96.51±6.54 79.14±5.83 15.099 0.000 49.32±10.87 15.62±5.13 21.353 0.000 151.63±11.57 49.31±8.68 53.875 0.000 1367.17±40.22 427.95±23.18 154.086 0.000

2.2 不同病情程度TAO血清骨代謝指標(biāo)水平比較重度組血清 ABAP、N-MID、PⅠNP、β-CTX 水平較輕度組高（P＜0.05）。 見表 2。

表2 不同病情程度TAO血清骨代謝指標(biāo)水平比較（±s）

表2 不同病情程度TAO血清骨代謝指標(biāo)水平比較（±s）

組別n ABAP（U/L）N-MID（ng/ml）PⅠNP（pg/ml）β-CTX（ng/ml）輕度組重度組23 35 t P 89.40±5.96 102.78±7.11 7.460 0.000 44.12±10.33 55.09±11.64 3.667 0.001 144.41±10.35 158.94±12.64 4.590 0.000 1291.05±38.07 1401.84±42.71 10.079 0.000

2.3 兩組骨密度比較 研究組大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward三角、股骨頸及 L2～4處骨密度較對照組?。≒＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨密度比較(±s，g/cm2)

表3 兩組骨密度比較(±s，g/cm2)

?

2.4 不同病情程度TAO骨密度比較 重度組大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward三角、股骨頸及L2～4處骨密度較輕度組?。≒＜0.05）。 見表 4。

表4 不同病情程度TAO骨密度比較(±s，g/cm2)

表4 不同病情程度TAO骨密度比較(±s，g/cm2)

?

2.5 骨密度及血清骨代謝指標(biāo)水平與TAO病情程度相關(guān)性分析 檢驗(yàn)可知，骨代謝指標(biāo)中ABAP、N-MID、PⅠNP、β-CTX水平與TAO病情程度呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward 三角、股骨頸及L2～4處骨密度與TAO病情程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

TAO是一種和甲狀腺疾病具有密切相關(guān)性的器官特異性自身免疫性病變，患者存在不同程度眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙、視神經(jīng)改變、眼眶組織水腫、眼瞼退縮及眼球前突等癥狀[16-18]。此外，臨床多項(xiàng)研究指出，TAO患者機(jī)體中存在骨代謝異常，主要是因適量甲狀腺激素可對骨骼發(fā)育產(chǎn)生一定促進(jìn)作用，但若甲狀腺激素含量過多，則會(huì)加速骨轉(zhuǎn)換過程，即增強(qiáng)骨形成及骨吸收過程，但仍以骨吸收為主，因此會(huì)引起骨量減少及骨質(zhì)疏松[19-21]。同時(shí)，相關(guān)研究表明，若未發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，則骨質(zhì)疏松具有可逆性，因此明確TAO患者骨代謝指標(biāo)水平及骨密度狀態(tài)極為重要，對評估骨折風(fēng)險(xiǎn)、及早實(shí)施干預(yù)具有積極意義[22-24]。

表5 骨密度及血清骨代謝指標(biāo)水平與TAO病情程度相關(guān)性分析（n=58）

雙能X線骨密度檢測為臨床對骨密度予以評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確測定骨礦物質(zhì)丟失情況，具有較高精確性及重復(fù)性[25，26]。孟慶蘭等學(xué)者[27]研究結(jié)果顯示，Graves眼病患者骨密度降低，且重度Graves眼病患者骨密度降低更為明顯。而本研究結(jié)果表明，研究組大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward三角、股骨頸及L2～4處骨密度較對照組小，重度及輕度TAO患者上述部位骨密度存在明顯差異，且骨密度指標(biāo)和患者病情程度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性，提示TAO患者機(jī)體不同部位骨密度均不同程度降低，骨量減少，骨質(zhì)量較差，且病情程度越嚴(yán)重，則骨密度降低越明顯，更易發(fā)生骨折。

此外，血清骨代謝標(biāo)志物檢測也是臨床評估機(jī)體骨質(zhì)狀態(tài)的重要方式，目前臨床較常用的骨代謝標(biāo)志物主要包括骨形成及骨吸收兩種類型[28-30]。β-CTX是反映骨吸收的常用指標(biāo)，而ABAP、NMID、PⅠNP是反映骨形成程度的重要指標(biāo)，骨吸收過程中，Ⅰ型膠原被破骨細(xì)胞所降解，形成的降解產(chǎn)物主要分子片段為CTX，包括β-CTX、α-CTX及CTX-MMP，其中β-CTX具有較高特異性及敏感性。PⅠNP為總Ⅰ型前膠原延長肽于成骨細(xì)胞內(nèi)的一種合成產(chǎn)物，其表達(dá)水平幾乎不受個(gè)體性別、年齡等因素影響，可準(zhǔn)確反映Ⅰ型膠原合成速度與骨轉(zhuǎn)換狀況，且其敏感性及特異性較其他骨形成指標(biāo)高。β-CTX增高提示TAO患者骨吸收較為活躍、破骨細(xì)胞活動(dòng)較為頻繁，而ABAP、NMID、PⅠNP含量增多則提示TAO患者機(jī)體中骨轉(zhuǎn)換速率、骨形成速率及骨細(xì)胞活動(dòng)均增快。血清骨代謝血清含量增多，表明機(jī)體骨形成及骨吸收處于高運(yùn)作狀態(tài)，表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)換型骨代謝異常，骨吸收較骨形成大，極易發(fā)生骨量丟失，隨病情進(jìn)展引發(fā)骨質(zhì)疏松。本研究中，研究組血清ABAP、NMID、PⅠNP、β-CTX水平較對照組高，而重度TAO患者上述指標(biāo)水平較輕度患者高，且各指標(biāo)水平與TAO病情正相關(guān)，表明TAO患者破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞均較為活躍，既存在骨組織形成，且存在骨組織重吸收，兩者不協(xié)調(diào)活動(dòng)引起骨代謝紊亂。黃小紅等學(xué)者[31]研究顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清破骨細(xì)胞功能指標(biāo)和成骨細(xì)胞活性指標(biāo)與機(jī)體各個(gè)部位骨密度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)破骨細(xì)胞功能指標(biāo)及成骨細(xì)胞活性指標(biāo)增高可導(dǎo)致機(jī)體骨密度降低。此外，蘇俊平等[32]研究還證實(shí)，Graves眼病患者血清IGF-1、IL-10水平較對照組低，TNF-α、IL-6水平較對照組高。TNF-α及IL-6可調(diào)控護(hù)骨素/核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配基系統(tǒng)，加速破骨細(xì)胞分化成熟及骨吸收，以此引發(fā)骨量減少及骨質(zhì)疏松。同時(shí)，IL-6主要由成骨細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞分泌，可對破骨細(xì)胞增殖及分化、骨吸收產(chǎn)生一定促進(jìn)作用；TNF-α可促使破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的增殖與分化，并抑制成骨細(xì)胞，阻止骨形成。而IL-10可對核因子κB受體活化因子配基信號(hào)和破骨細(xì)胞分化與成熟予以抑制；IGF-1包括70個(gè)氨基酸殘基，結(jié)構(gòu)類似于胰島素，可經(jīng)非有絲分裂及有絲分裂對骨代謝產(chǎn)生作用，如加速破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞分化、增殖等。

綜上所述，甲狀腺相關(guān)性眼病患者骨密度明顯降低，血清骨代謝指標(biāo)水平明顯增高，且隨著病情程度增加其變化幅度越大，可用于甲狀腺相關(guān)性眼病病情評估，且可為臨床及早制定有針對性干預(yù)方案提供一定依據(jù)。