郭艷梅

(河南省中醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)作為心血管疾病發(fā)展的終末階段，嚴重影響患者健康和生命安全，是臨床上導致心臟疾病患者死亡的一種最為主要的原因[1]。因此準確地評估CHF患者的危險因素，早期防治及判斷預后是臨床研究的重點。國外有學者指出慢性心力衰竭病人的血栓栓塞發(fā)生率也較高，但國內(nèi)研究較少；B型腦鈉肽(BNP)則是由心室合成的一種調(diào)節(jié)體液、血壓及鈉平衡的重要激素，被視為CHF加重的重要標志物[2]；近年來研究表明，Cys C與CHF的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是反映CHF患者心功能狀況的重要指標[3]；而同型半胱氨酸(Hcy)則是一種含硫基的氨基酸，最近研究推測其可能是獨立于冠心病缺血機制之外的新的CHF危險因素[4]；hs-CRP同心功能損壞的嚴重程度具有正相關(guān)關(guān)系。因此，本研究通過聯(lián)合檢測慢性心衰患者血漿 D-D、BNP、CysC、Hcy及hs-CRP，探討以上指標對慢性心功能不全臨床診治及預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年6月我院心內(nèi)科收治且符合要求的住院CHF患者78例作為觀察組，其中男性46例，女性32例，年齡38～76歲，平均 (53.26±11.47)歲。診斷標準符合2014年中華醫(yī)學會頒布的心力衰竭診斷標準[5]，根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)NYHA分級標準對患者進行分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級26例，Ⅳ級21例。疾病類型為高血壓心臟病32例，缺血性心臟病27例，擴張性心肌病17例，風濕性心臟病4例。排除感染性疾病、痛風，肝腎功能、甲狀腺功能異常等疾病。選擇同期本院健康體檢者50例為健康對照組，其中男21例，女29例，年齡36～75歲，平均(54.46±12.35)歲，臨床無心力衰竭的癥狀和體征，經(jīng)檢查證實無器質(zhì)性心臟病，無肺、肝、腎等疾病。兩組患者的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入選者均在入院后第二天清晨靜息空腹時采集肘靜脈血2管，一管3ml置室溫下自然凝固30min以上，3000r/min離心10min，取上清于-80℃冰箱保存待測，另一管1.8ml置于109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑（抗凝劑與血液的比例是1：9）的真空管，3000r/min離心10min取血漿待檢。血漿D-D檢測采用免疫比濁法 (儀器為日本Sysmex 7000的全自動凝血儀)；采用Combs6000全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血漿BNP的水平，采用美國貝克曼－庫爾特IMMAGE800特種蛋白分析儀，應用乳膠免疫增強比濁法測定hs－CRP；CysC和Hcy采用日立7600全自動生化分析儀檢測其濃度。所有患者在經(jīng)過治療病情穩(wěn)定出院前，再次檢測血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及 hs－CRP 水平。 陽性結(jié)果判斷標準：D－D＞1．0mg/L，BNP＞125pg/ml，CysC＞1．20mg/L，Hcy＞10．0mmol/L，hs－CRP＞8mg/L。

1．3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，兩組間結(jié)果差異比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，相關(guān)性行Pearson分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2．1 CHF 患者治療前后血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及hs－CRP水平比較 治療前，與健康對照組相比，血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及 hs－CRP 水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；實施治療后，其血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及 hs－CRP 水平均得以顯著性下降 （P＜0．05）， 但同心功能正常對照組相比，仍明顯偏高（P＜0．05），見表 1。

2．2 不同心功能分級 CHF患者血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及hs－CRP水平比較 心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級 CHF 患者間血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy及hs－CRP的結(jié)果隨著心衰嚴重程度的增加，其水平呈上升趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0．05），具體見表 2。

2．3 血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy 及 hs－CRP 單項檢測與聯(lián)合檢測在慢性心衰診斷中比較 在慢性心衰的指標檢測中， 血漿 D－D、BNP、CysC、Hcy 及hs－CRP聯(lián)合檢測的敏感度和特異度為 97．2%和86．4%，顯著高于單項檢測，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），具體見表 3。

表1 CHF患者治療前后血漿D-D、BNP、CysC、Hcy及hs-CRP水平比較

表2 不同心功能分級血漿D-D、BNP、CysC、Hcy及hs-CRP水平比較

表3 血漿D-D、BNP、CysC、Hcy及hs-CRP單項檢測與聯(lián)合檢測的比較（%）

3 討論

CHF可稱為心功能不全，主要是由心肌梗死或心肌纖維化等多種原因引起，病死率高、預后差，是大多數(shù)心血管疾病最主要的死亡原因，其病理基礎就在于內(nèi)皮細胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)近年來CHF患病率明顯升高，盡管在CHF治療有了很大的進展，心衰患者死亡人數(shù)仍在不斷增加盡早發(fā)現(xiàn)CHF的病情并及時進行積極有效的治療是延緩心衰病程發(fā)展、降低死亡率的重要途徑。

臨床相關(guān)研究表明，針對CHF患者，其病理生理機制不僅與心肌重塑具有密切關(guān)系，同時研究還表明心、腎二者之間有著非常復雜的聯(lián)系，其主要的病理生理就是內(nèi)皮細胞的損傷[6，7]。Cys C由有核細胞以恒定速率產(chǎn)生，腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官，且其對腎小球濾過率的輕微變化較Scr更敏感，是目前評估腎功能的理想指標[8]。病理條件下，Cys C會引起心肌細胞外基質(zhì)的增多和纖維化的形成，最終導致心室重構(gòu)。Aumann等[9]研究發(fā)現(xiàn)Cys C與心室重構(gòu)關(guān)系密切，Cys C參與心肌間質(zhì)纖維化的過程，促進心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展，導致心衰的惡化。Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸，主要通過損傷有舒縮功能的內(nèi)皮細胞，并且通過多種機制參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，對血管內(nèi)皮細胞凋亡、心衰癥狀惡化發(fā)揮重要作用。本研究CHF組治療前的CysC及Hcy水平顯著高于正常對照組，并且隨著心衰嚴重程度的增加而明顯升高，提示血清CysC及Hcy與CHF臨床分級有著良好的協(xié)同性，可以用來評估心衰患者的心功能狀態(tài)；并且血清CysC及Hcy在心功能Ⅱ級就較對照組顯著升高，提示在發(fā)生早期心功能不全時，血清CysC及Hcy變化更靈敏，同時根據(jù)血清CysC及Hcy的水平分析提示血清CysC及Hcy可以輔助判斷心衰的類型，這對于進一步評估心室重構(gòu)程度及預后有重要臨床意義。

BNP在心衰的診斷、治療及預后等方面的價值已經(jīng)在臨床中得到體現(xiàn)[10]，是臨床上評價心衰的病情和預后的一項良好的敏感指標，并且在心血管疾病的輔助診斷和預后觀察中有重要的臨床意義[11，12]。此外，炎癥在CHF的發(fā)生及發(fā)展中也起著重要作用，在心臟損傷早期就可以檢測出血清hs-CRP水平。相關(guān)研究表明，血漿hs-CRP水平變化能夠反映CHF患者的感染和預后，是心衰患者發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因子[13，14]，并且其升高的程度與疾病的嚴重程度表現(xiàn)為顯著的正相關(guān)關(guān)系[15]。而體內(nèi)炎癥的變化可導致患者凝血功能發(fā)生改變，大量的促炎癥細胞因子被分泌入血，引起機體凝血功能紊亂，纖維蛋白原在凝血酶等因子的作用下形成不可溶解的纖維蛋白多聚體，與血小板膜上的受體結(jié)合導致血小板聚集，導致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，而D-二聚體是凝血和纖溶過程的最終產(chǎn)物，反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶活性增強[16]。本研究也證實治療前，與健康對照組相比，血漿D-D、BNP、hs-CRP水平顯著升高，并且在治療后，其水平均得以顯著性下降，但同心功能正常對照組相比，仍明顯偏高；同時三項水平都與心衰的嚴重程度相關(guān)。因此可以作為心力衰竭早期診斷與治療，以及療效與預后觀察的重要依據(jù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在CHF診斷中，血漿DD、BNP、CysC、Hcy及 hs-CRP 聯(lián)合檢測的敏感度和特異度為97.2%和86.4%，顯著高于單項檢測，表明聯(lián)合檢測有助于CHF早期診斷。

綜上所述，血漿 D-二聚體、BNP、CysC、Hcy 及hs-CRP水平在CHF治療前后變化顯著，可用于CHF的診斷和心功能分級，聯(lián)合檢測對CHF的診治及預后評估具有重要的臨床價值。