陳艷玲 ，江訓盛

(1、南昌大學醫(yī)學院，江西 南昌 330006；2、江西省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330006；3、南昌市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌330006)

結(jié)核性胸腔積液(Tuberculous pleural effusion，TPE)是臨床常見胸腔積液的主要病因之一[1]，約占全部胸腔積液的 19．6%～77．5%[2]，是臨床上常見的一種滲出性胸腔積液。與肺結(jié)核相比，TPE通常是一種慢性疾病，通常是胸膜下組織破裂致結(jié)核桿菌進入胸膜腔相關。明確胸腔積液的病因一直是臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)，TPE的常規(guī)診斷方法效率較低。在以淋巴細胞為滲出主胸腔積液的治療與預后有顯著差異。當前，臨床上診斷TPE主要借鑒胸水找病原菌、常規(guī)、生化、及胸腔鏡胸膜活檢等方法；其中，通過在胸腔積液找結(jié)核菌的確診率最高僅10%[3]，胸水培養(yǎng)的確診率稍高，但仍只有15%～30%[4]。胸膜活檢的確診率高達85%左右，但因操作難度大且復雜、醫(yī)療成本，通常不被患者所接受[5]。因此，尋求一種更為高效便捷、安全性強、確診率高的診斷指標顯得尤為重要。本研究通過檢測98例結(jié)核性胸腔積液、50例惡性胸腔積液及38例炎性胸腔積液患者血清及胸水中白介素－27(interleukin 27、IL －27)、 腺 苷 脫 氨 酶 (adenosine deaminase、ADA)的水平，探討 IL－27 聯(lián)合 ADA 在良惡性胸腔積液中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年5月在江西省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的胸腔積液患者186例，其中結(jié)核性胸腔積液患者98例，其中男60例，女38例；年齡 22～69歲，平均年齡(32.2±13.33)歲，所有患者經(jīng)抗結(jié)核治療后胸腔積液均消失；惡性胸腔積液患者50例，其中男31例，女19例；年齡 25～78 歲，平均年齡(45.3±10.96)歲，其中 8例經(jīng)多次反復積液細胞學檢查最終找到腫瘤細胞確診，40例病理確診為惡性，診斷性抗結(jié)核治療無效2例；炎性胸腔積液38例，其中男20例，女18例；年齡 22～69 歲，平均年齡(38.2±11.28)歲，經(jīng)抗炎治療后胸腔積液好轉(zhuǎn)。本研究符合江西省胸科醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學標準并獲得批準，受試者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明兩組患者具有可比性(表 1)。

表1 兩組患者一般情況

1.2 納入標準 所有患者入院后行影像學檢查均提示胸腔積液，經(jīng)彩超定位后行胸腔穿刺抽取積液送檢常規(guī)、生化等檢查以明確診斷，告知穿刺注意事項及簽知情同意書。結(jié)核性胸膜積液診斷參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》中的臨床表現(xiàn)、胸片、細菌學、抗結(jié)核治療有效等診斷要點。通過常規(guī)生化指標檢測胸腔積液性質(zhì)，按Light標準判斷均為滲出性。Light標準：⑴胸腔積液與血清蛋白含量的比值＞0.5；⑵胸腔積液乳酸脫氫酶水平LDH＞血清正常值高限的2/3；⑶胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；符合三條其中任何一條都可判斷為滲出液。惡性胸腔積液診斷標準：經(jīng)病理學或細胞學檢查明確診斷為惡性胸腔積液者，未經(jīng)過放療、化療和手術治療，未接受免疫增強劑治療；排除標準：孕婦、HIV感染、急性病毒感染、免疫性疾病及免疫抑制劑應用史，嚴重肝腎功能損害。

1.3 實驗方法 所有患者于住院24h內(nèi)，經(jīng)胸腔穿刺術收集胸腔積液50ml，胸腔積液標本以3000r/min離心15min，取上清液置-80℃冰箱凍存，待測IL-27的含量，樣本收集完畢后，取出凍存胸腔積液標本，應用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測定患者胸腔積液中IL-27的水平含量。實驗中采用的試劑盒是由美國RD公司提供的原裝進口IL-27試劑盒，操作過程中嚴格按照試劑盒說明書進行，另取5ml新鮮胸腔積液標本送至我院檢驗科測定ADA活性，ADA活性采用酶顯色法測定。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)及方差不齊數(shù)據(jù)均采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組IL-27、ADA水平的比較 在三種不同病因?qū)е碌男厍环e液中，IL-27在結(jié)核性胸腔積液組的水平顯著高于惡性胸腔積液及炎性胸腔積液組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在結(jié)核性胸腔積液中ADA水平與炎性積液中的表達量相當，均高于惡性胸腔積液組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表 2。

表2 3組患者胸水及血清中IL-27、ADA水平的比較（±s）

表2 3組患者胸水及血清中IL-27、ADA水平的比較（±s）

注：*結(jié)核性胸腔積液與其他積液相比；#血清組與胸水組比較。

組別病例數(shù)（n）IL-27血清(ng/L)胸水(ng/L)P值結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液 炎性胸腔積液985038 277.89±68.34#538.26±29.39—0.048#198.48±24.95*#337.68±44.48*#0.0034*0.056#168.97±13.48*#205.56±34.21 0.028*0.0376#ADA血清(ng/L)胸水(ng/L)P值38.28±7.38*#10.4±0.9 0.48*0.017#44.48±13.68#15.2±0.6—0.0043#12.28±6.53*#14.3±0.7 0.0016*0.87#

2.2 IL-27、ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的價值；IL-27、ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的ROC曲線下面積分別為98.1%、89.7%；胸水中IL-27的最優(yōu)截斷點為300.8ng/L，敏感度為96.6%，特異性為97.2%；ADA的最優(yōu)截斷點為24.5U/L，敏感度為93.21%，特異性為85.9%，見表3。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床呼吸內(nèi)科常見的結(jié)核性疾病之一，可見于任何年齡患者，為青壯年最為常見的胸腔積液致病原因之一。由結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔后，導致胸膜的通透性增加，液體滲出形成胸腔積液，最終誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應，是TPE的主要機制[6]。胸膜腔炎癥，誘導胸膜表面蛋白質(zhì)流體的滲透性及細胞的增加，或者淋巴管阻塞亦可導致胸水的生成。在胸水的發(fā)生、發(fā)展中，結(jié)核分枝桿菌引起的超敏反應有著不可或缺的作用。這種免疫反應促進淋巴細胞的分化，刺激淋巴因子的釋放，進而激活大量巨噬細胞增強其殺菌效果[7]。在結(jié)核病疫情高發(fā)地區(qū)，ADA被認為是診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳指標[8，9]。

表3IL-27、ADA診斷結(jié)核性胸腔積液中的診斷性能

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸腔積液中ADA水平與炎性積液中的表達量相當，均高于惡性胸腔積液組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；ADA 的最優(yōu)截斷點為 24．5U/L，敏感度為 93．21%，特異性為85．9%，表明ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的靈敏度和特異度均較高。有研究報道，IL－27在肺惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、類風濕疾病、肝炎、肝癌等疾病的發(fā)病機制中有重要作用[10，11]。關于IL－27在TPE中的相關研究較少，Yang等[12]采用ELISA方法首次研究了IL－27在TPE與其他性質(zhì)胸腔積液中的診斷價值。本研究的結(jié)果表明在TPE患者胸水中IL－27濃度不但高于外周血，且高于惡性組及炎性胸水組，提示IL－27可能參與了TPE的形成。當我們以胸水中IL－27的最優(yōu)截斷點為 300．8ng/L，敏感度為 96．6%，特異性為 97．2%。由于臨界值的不同，可能與實驗條件、樣本的類別、例數(shù)有關等諸多因素相關，故需更大樣本量、更多病因的研究以科學評價IL－27在診斷TPE的參考價值。施煥中教授等[13]在實驗中聯(lián)合兩個或三個生物標志物，測量IL－27聯(lián)合IFN－Y，IL－27聯(lián)合ADA，以及 IL－27、IFN－Y、ADA 三指標聯(lián)合，而不是IFN－Y聯(lián)合ADA，對于診斷TPE和其他病因的胸腔積液的的特異性均為100%。但是，靈敏度為77．5%－85%。 其中，IL－27聯(lián)合 IFN－Y 對 TPE 診斷的靈敏度最高。與 ADA、IFN－Y 相比，IL－27診斷的準確性似乎是其中最好的指標。該結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)果相似[14，15]。基于實驗中對 IL－27、ADA 的靈敏度、特異度及受試者特征曲線的比較，我們可以認為IL－27單獨或聯(lián)合ADA診斷TPE，可以提高診斷效率，在未來診斷TPE中有望成為一個新熱點。

綜上所述，IL－27有可能成為結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液鑒別診斷的一項新指標，聯(lián)合檢測IL－27與ADA能進一步提高診斷效率，值得臨床推廣。但由于本研究為單中心，且樣本量小，導致本研究存在一定局限性IL－27是否能成為鑒別良惡性胸腔積液的靈敏指標，還需在今后大樣本多中心的臨床研究而證實。