余曉君，柯江維，黃凱，周艷，黃超，杜琴

(江西省兒童醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

細(xì)菌性痢疾是由志賀菌引起的一種急性腸道傳染病，也是我國法定的乙類傳染病。我國細(xì)菌性痢疾的發(fā)病率從1991年116/10萬降至2009年20-28/10萬，但該病報告例數(shù)一直高居全國甲類和乙類傳染病的前5位[1-4]。據(jù)美國報道1999年以后細(xì)菌性痢疾的發(fā)病率為4/10萬左右[5]，兒童是菌痢發(fā)病的主要群體，發(fā)病率明顯高于全國的平均水平，故應(yīng)重點加強(qiáng)兒童痢疾病原學(xué)監(jiān)測。隨著抗生素的廣泛使用，志賀菌對抗菌藥物的耐藥性受到廣泛關(guān)注。有研究表明，志賀菌耐藥日趨嚴(yán)重，多重耐藥菌株的流行給細(xì)菌性痢疾患者尤其是兒童患者的臨床治療帶來一定的挑戰(zhàn)。本研究擬探討兒童志賀菌屬感染在江西地區(qū)的流行趨勢、種群分布和耐藥性變遷，為臨床治療兒童細(xì)菌性痢疾提供理論依據(jù)[4]。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2004年和2013年-2016年江西省兒童醫(yī)院住院和門診患兒大便培養(yǎng)出的非重復(fù)志賀菌屬。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 SS培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基和血瓊脂平板均購自于OXOID公司，志賀菌診斷血清購自于蘭州生物制品研究所，所有藥敏紙片為美國BD公司產(chǎn)品。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗 所有菌株均采用生化反應(yīng)與志賀菌診斷血清凝集相結(jié)合進(jìn)行鑒定，2004年隨機(jī)選取88株菌，2014年-2016年選取68株菌用MIC微量稀釋法進(jìn)行藥敏試驗，判讀標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)年的CLSI文件，中介歸耐藥統(tǒng)計。質(zhì)控菌：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 志賀菌屬種群分布 2004年共分離出176株志賀菌屬，其中福氏志賀菌占92%（162/176)，宋內(nèi)志賀菌占8.0%(14/176)。2013年-2016年分離的志賀菌屬分別為 61、42、21和 5株，4年間共分離129株志賀菌屬，宋內(nèi)和福氏志賀菌屬分別占63%和37%。

2.2 志賀菌屬對常用抗菌藥的耐藥率 2004年分離的志賀菌屬對頭孢他啶、氨曲南和環(huán)丙沙星耐藥率最低，小于10.0%，對其他抗菌藥物耐藥率均超過30.0%，2014年-2016年分離的志賀菌屬對常用抗菌藥物耐藥率均大于50.0%。且對比發(fā)現(xiàn)10年后，除復(fù)方新諾明的耐藥率下降（4.2%）外其余抗菌藥物（氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星）的耐藥率呈上升傾向，分別上升的百分點為26.0%、73.8%、32.9%、21.8%、43.8%、41.1%。 見表 1。

表1 2004年和2014年-2016年我院志賀菌屬對常用抗菌藥的耐藥率(%)

3 討論

志賀菌屬依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同分為A、B、C、D四個群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌，志賀菌對外界環(huán)境抵抗力宋內(nèi)志賀菌最強(qiáng)，福氏志賀菌次之，痢疾志賀菌最弱，臨床癥狀以痢疾志賀菌引起的病情較重，宋內(nèi)志賀菌引起輕度感染，福氏志賀菌感染在兩者之間，并且有排菌時間最長，易轉(zhuǎn)為慢性和病情遷延的特點[6]。

有研究顯示，1999年-2012年我國菌痢發(fā)病呈下降趨勢，與我國經(jīng)濟(jì)增長，供水系統(tǒng)衛(wèi)生設(shè)施的改進(jìn)以及人民群眾衛(wèi)生理念和習(xí)慣的改變有很大關(guān)系[7，8]。江西省在近10年里進(jìn)行了衛(wèi)生城市和文明城市建設(shè)，擴(kuò)大了農(nóng)村人口的城市化，廣泛開展自來水管、廁所改造工程，使我院近10年感染志賀菌兒童病患數(shù)據(jù)，從3位數(shù)降至個位數(shù)。志賀菌在全球流行特點是發(fā)展中國家以福氏志賀菌為主，發(fā)達(dá)國家以宋內(nèi)志賀菌為主，美國1999－2002年分離的1604株志賀菌中福氏志賀菌占18%，宋內(nèi)志賀菌80%[9]，印度、尼泊爾福氏志賀菌超過60%，宋內(nèi)志賀菌為 2%－23.8%[10，11]，從本次研究的數(shù)據(jù)分析，江西地區(qū)以由福氏志賀菌感染為主轉(zhuǎn)為以宋內(nèi)志賀菌感染為主，占63%，處于美國與印度、印尼之間。

對細(xì)菌性痢疾進(jìn)行有效的抗菌治療可明顯緩解癥狀，縮短病程和排菌時間[8]。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，志賀菌株的耐藥較為普遍，使菌痢治療中抗生素的選擇變得復(fù)雜，菌痢的有效治療受到限制[8]。筆者等人前期研究的結(jié)果表明[12]，2004年于2014年-2016年分離的志賀菌屬對氨芐西林耐藥率上升為100.0%，除復(fù)方新諾明的耐藥率下降（4.2%）外其余抗菌藥物（氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星）的耐藥率均上升，其中對氨曲南的耐藥率上升最為明顯，上升了73.8%個百分點，其它抗菌藥物耐藥率上升的百分點在25%－45%之間。2014年-2016年分離的志賀菌對常用的8種抗菌藥物耐藥率均＞50%，耐藥率＞75%的也有5種，分別為氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南及復(fù)方新諾明(見表1)，研究結(jié)果表明，2012年-2014年上海地區(qū)患兒分離志賀菌藥敏顯示，對氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥率分別為97.5%、87.5%、48.3%、23.3%、17.5%[4]。 與我院近三年志賀菌藥敏結(jié)果分析比較，我院耐藥率顯著增高，特別是頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟分別高42.7%、32.5%、63.5%。這與臨床上抗菌藥物的使用密切相關(guān)，對使用時間越久，使用范圍越廣，使用頻率越高的抗生素耐藥現(xiàn)象越普遍[13]。合理使用抗菌藥物，除選擇敏感性高的藥物外，合理交替選用抗菌藥物以減緩細(xì)菌對這些藥物產(chǎn)生的耐藥性[14]。

綜上所述，江西地區(qū)兒童志賀菌感染的發(fā)病率逐漸下降。目前以宋內(nèi)志賀菌感染為主，對常見抗菌藥耐藥性嚴(yán)重，特別是對氨芐西林耐藥率達(dá)到100%。因此，感染控制部門還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)志賀菌痢疾的防控和耐藥性監(jiān)測，掌握志賀菌屬的流行株的變遷規(guī)律，合理選擇抗生素，避免其耐藥性的進(jìn)一步蔓延。