汪婷婷 陳開文 李建華 胡惠英 李斌

解放軍第161醫(yī)院麻醉科（武漢 430010）

近年來整形手術(shù)備受親睞，但術(shù)前對(duì)麻醉、疼痛、手術(shù)本身及治療效果的擔(dān)憂、恐懼以及手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)等可導(dǎo)致患者心理情緒出現(xiàn)異常變化，具體表現(xiàn)為抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙和記憶受損等，對(duì)圍手術(shù)期的恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不良影響。

氯胺酮作為一種臨床常用的靜脈麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用［1］，但臨床麻醉劑量氯胺酮在應(yīng)用時(shí)，因其易引起噩夢、譫妄等精神癥狀常受到限制。研究［2-3］表明，亞麻醉劑量氯胺酮抗抑郁作用起效快，對(duì)難治性抑郁癥亦有較好療效，并且單一給藥就能產(chǎn)生明顯抗抑郁反應(yīng)的治療藥物。但氯胺酮對(duì)于下頜角截骨術(shù)手術(shù)后出現(xiàn)的情緒反應(yīng)是否有治療作用尚未見報(bào)道。因此，本研究擬觀察單次靜脈給予亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)下頜角截骨術(shù)患者手術(shù)后抑郁/焦慮情緒反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇本院2013年12月至2016年3月行下頜角截骨術(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡18～48歲，文化程度小學(xué)及以上，排除既往有抑郁病史，精神病史，對(duì)氯胺酮或阿片類藥物過敏史，肝腎及心腦血管病史，性格偏倚者。隨機(jī)分為氯胺酮組（K組）和對(duì)照組（C組）。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上，禁水6 h以上，均未術(shù)前用藥。手術(shù)前1 d向患者解釋HAD、QoR?40量表、VAS疼痛評(píng)分的含義及方法。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)：兩組均用丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)控呼吸。誘導(dǎo)后K組于術(shù)前5 min單次靜注氯胺酮0.3 mg/kg，C組全麻誘導(dǎo)后給予等容量生理鹽水。麻醉維持：兩組術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組術(shù)畢采用布托啡諾行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），采用負(fù)荷劑量布托啡諾10 μg/kg，持續(xù)背景量均為2 mL/h，PCIA劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察項(xiàng)目記錄患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等。記錄術(shù)前及術(shù)后48 h HAD評(píng)分并分項(xiàng)記錄HAD?A及HAD?D。記錄術(shù)前及術(shù)后48 h QoR?40調(diào)查問卷評(píng)分。記錄拔管后30 min VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。當(dāng)疼痛程度超過中重度（VAS評(píng)分＞4分）或患者堅(jiān)持要求鎮(zhèn)痛時(shí)，可給予舒芬太尼3～5 μg，直至患者不再需要鎮(zhèn)痛藥物為止。記錄患者麻醉結(jié)束至拔管的時(shí)間，拔管時(shí)嗆咳，蘇醒期躁動(dòng)譫妄，拔管后30 min內(nèi)鎮(zhèn)靜、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、幻覺等不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等構(gòu)成情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、不良反應(yīng)比較見表1。

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較見表2。

表1 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、拔管后不良反應(yīng)的比較Tab.1 The time of extubation and the complications（n=30） 例

表2 兩組患者術(shù)后30 min Ramsay、VAS評(píng)分比較Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

表2 兩組患者術(shù)后30 min Ramsay、VAS評(píng)分比較Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

注：K組VAS評(píng)分明顯低于C組（P＜0.05），兩組Ramsay評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別K組C組例數(shù)30 30 Ramsay評(píng)分1.56±0.86 1.25±0.50 VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分1.65±0.92 2.39±1.53

2.4 兩組患者QoR?40總分比較術(shù)前組間無明顯差異。術(shù)后48 h QoR?40總分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。K組術(shù)后48 h QoR?40情緒狀態(tài)評(píng)分明顯高于C組（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患者HAD總分兩組患者術(shù)前HAD?A總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h HAD?A總分K組下降且明顯低于C組（P＜0.05）。C組患者術(shù)后48 h HAD?A總分較術(shù)前升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前HAD?D總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h HAD?D總分K組明顯低于C組（P＜0.05），C組患者術(shù)后48 h HAD?D總分較術(shù)前明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表4。

表3 兩組患者QoR?40評(píng)分比較Tab.3 The QoR?40 scores（n=30） ± s

表3 兩組患者QoR?40評(píng)分比較Tab.3 The QoR?40 scores（n=30） ± s

注：與C組比較，aP＜0.05

組別K組C組時(shí)間術(shù)前術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后48 h情緒狀態(tài)42.42±2.38 42.56±3.78a 43.24±1.96 40.17±3.24身體舒適度56.53±2.47 53.51±3.99 58.55±2.74 52.58±3.69心理支持34.67±0.65 34.81±0.87 34.65±1.09 34.4±1.89自理能力24.96±0.58 15.34±2.67 25.82±0.89 15.18±3.01疼痛34.67±1.5 33.7±2.4 34.87±0.75 33.28±1.89 QoR?40總分172.78±14.86 146.75±13.45 175.26±7.51 145.00±15.30

表4 兩組患者HAD量表評(píng)分術(shù)前及術(shù)后48 h比較Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

表4 兩組患者HAD量表評(píng)分術(shù)前及術(shù)后48 h比較Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

注：與C組比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.1

組別K組C組HAD?A術(shù)前5.78±4.42 5.44±2.37術(shù)后48 h 5.28±2.71a 6.87±2.79 HAD?D術(shù)后術(shù)前6.31±5.13 7.23±4.50術(shù)后48 h 8.46±4.85a 11.32±4.79b

3 討論

患者術(shù)前常存在嚴(yán)重的緊張、焦慮情緒，創(chuàng)傷重，嚴(yán)重的傷害性刺激引發(fā)全身強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)［4］，應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)產(chǎn)生5?羥色胺和海馬r?氨基丁酸（GABA）導(dǎo)致下丘腦?垂體?腎上腺（HPA）軸失調(diào)并且促進(jìn)易感患者發(fā)展為精神?。?］。術(shù)后患者很容易出現(xiàn)明顯的異常心理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為焦慮/抑郁，認(rèn)知功能的急慢性障礙及記憶受損等癥狀。其中尤以行創(chuàng)傷較大的腹部、胸部、血管和矯形外科手術(shù)患者的發(fā)生率較高［6］。

與傳統(tǒng)的抗抑郁藥物比較，氯胺酮的明顯優(yōu)勢是起效快，靜脈注射氯胺酮2 h后重癥抑郁患者的漢密爾頓抑郁評(píng)分（HAMD）開始下降。用藥后24 h內(nèi)，超過70%的患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)（50%改善），并且1個(gè)星期后35%患者仍維持有效［7-8］。氯胺酮抗炎作用近來也是研究的熱點(diǎn)［9］。此外，越來越多的文獻(xiàn)［10］提示，炎癥反應(yīng)的程度與抑郁狀態(tài)有正相關(guān)。另外一項(xiàng)研究［11］表明氯胺酮對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙及情緒變化也產(chǎn)生有利的作用，認(rèn)為氯胺酮不僅具有神經(jīng)保護(hù)和抗炎作用，還能更大強(qiáng)度地加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善患者情緒。氯胺酮減輕術(shù)后48 h抑郁、焦慮癥狀，一方面與其激活A(yù)MPA受體，從而激活mTOR信號(hào)通路，調(diào)節(jié)蛋白翻譯，繼而增加棘突密度，起快速抗抑郁作用［12］；另一方面，氯胺酮還可抑制應(yīng)激、超前鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應(yīng)的效應(yīng)，起到長時(shí)間全過程覆蓋術(shù)中術(shù)后的預(yù)防性鎮(zhèn)痛、阻止術(shù)后疼痛信號(hào)擴(kuò)延的作用，進(jìn)而減輕患者的抑郁程 度［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，K組術(shù)后48 h焦慮和抑郁評(píng)分較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于C組，組間比較差異顯著（P＜0.05），C組術(shù)后48 h焦慮和抑郁評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明氯胺酮抗抑郁/焦慮情緒作用較為明顯。同時(shí)觀察拔管后30 min K組VAS評(píng)分低于C組（P＜0.05）且兩組患者在拔管和蘇醒期時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氯胺酮對(duì)疼痛的改善明顯，且不會(huì)引起其他不良反應(yīng)。

本研究中兩組患者的QoR?40總分在手術(shù)后48 h均有降低，這與患者術(shù)后恢復(fù)過程相符，但K組與C組比較無明顯差異（P＞0.05），說明亞麻醉劑量氯胺酮的使用不影響患者術(shù)后恢復(fù)過程。但K組患者在術(shù)后48 h情緒方面的QoR?40評(píng)分較C組高，說明亞麻醉劑量氯胺酮的抗抑郁作用可明顯改善患者情緒。但K組患者在疼痛方面QoR?40評(píng)分未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，可能與兩組患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。

本研究的局限性在于只觀察了一種劑量0.3 mg/kg氯胺酮在下頜骨截骨術(shù)中的應(yīng)用，有關(guān)其他劑量、如何達(dá)到最佳效果將是我們進(jìn)一步研究方向。

綜上所述，單次給予0.3 mg/kg亞麻醉劑量氯胺酮，可在一定程度上降低患者術(shù)后焦慮和抑郁等不良情緒的發(fā)生，且未增加明顯不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。