張西龍 韓勇 欒翰林 馮子銘 屠偉峰 賈濟(jì)

1西安市鄠邑區(qū)婦幼保健院麻醉科（西安710300）；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科（廣州510010）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing，PONV）是手術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，好發(fā)于婦產(chǎn)科和胃腸外科手術(shù)后，PONV雖不會(huì)對(duì)患者生命造成直接威脅，但會(huì)造成患者生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重者，可引起傷口裂開(kāi)和住院時(shí)間延長(zhǎng)［1-3］。目前，防治術(shù)后惡心嘔吐的方法主要依靠藥物，如胃復(fù)安（又名甲氧氯普胺）和五羥色胺抑制劑等，如昂丹司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊等，上述藥物雖然有效，但一方面會(huì)引起嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，另一方面也不能完全抑制PONV的發(fā)生［4-7］。因此，亟待尋找更為安全有效的藥物，以降低PONV的發(fā)生。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，臨床上廣泛用于術(shù)中鎮(zhèn)靜［8］，新近研究表明，術(shù)中應(yīng)用DEX，可降低PONV發(fā)生率，而術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物中添加DEX，是否具有降低剖宮產(chǎn)PONV的作用，尚未見(jiàn)報(bào)道［9-11］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究通過(guò)了廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院和陜西省西安市鄠邑區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審核，納入了2016年4月30日至2017年5月15日，在廣州總醫(yī)院（48例）和西安市鄠邑區(qū)婦幼保健院（67例）進(jìn)行剖宮產(chǎn)的115例患者，將患者隨機(jī)分為2組，分別為鎮(zhèn)痛泵中不加DEX的Control組，57例，和加了右美托咪定的DEX組，58例，患者一般資料如表1所示。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、妊娠周數(shù)和初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦比例等一般資料經(jīng)檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

表1 納入病例一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the cases in the two groups±s

表1 納入病例一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the cases in the two groups±s

分組年齡（周歲）BMI（kg/m2）孕周數(shù)ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)Control組（n=57）28.4±4.8 27.5±2.1 37.2±1.2 40/17 32/25 DEX組（n=58）28.7±5.0 27.2±2.4 37.4±1.6 41/17 31/27 P值0.451 0.535 0.476 0.285 0.193

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠：懷孕37～42周；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）無(wú)嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠高血壓綜合征患者；（2）不適宜做腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉者；（3）術(shù)前或術(shù)后服用中樞鎮(zhèn)靜藥或止吐藥；（4）有胃腸道疾病患者；（5）竇性心動(dòng)過(guò)緩者；（6）房室傳導(dǎo)阻滯者；（7）呼吸睡眠暫停綜合征患者（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。

1.3 麻醉和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方法麻醉方法：所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在L3/L4或L4/L5腰椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因10 mg后，硬膜外腔置管，將麻醉平面調(diào)節(jié)至T8-T10水平，根據(jù)術(shù)中患者麻醉情況，必要時(shí)硬膜外注入濃度為1%的利多卡因，以加強(qiáng)麻醉效果，術(shù)畢，拔出硬膜外腔導(dǎo)管。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient?controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥液總體積為120 mL，Control組配方為：舒芬太尼（Sufentanyl，SUF，宜昌人福藥業(yè)有限公司）2 μg/kg+ 氟比洛芬酯（Flurbiprofen Axetil，F(xiàn)LA，北京泰德制藥有限公司）2 mg/kg+帕洛諾司瓊（Palonosetron，PAL，山東齊魯制藥有限公司）10 μg/kg；DEX 組配方為：DEX（江蘇恒瑞制藥有限公司）4 μg/kg+SUF 2 μg/kg+FLA 2 mg/kg+PAL 10 μg/kg。兩組背景劑量均為2 mL/h，患者單次按壓注藥量為2 mL，單次按壓間隔時(shí)間為15 min，注藥速度不超過(guò)12 mL/h。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)（1）患者術(shù)后疼痛評(píng)分，采用口述疼痛評(píng)分法（verbal rating scale，VRS），0分為完全不痛，10分為無(wú)法忍受之疼痛，評(píng)價(jià)術(shù)后24 h和48 h患者的疼痛情況；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analog scale，VAS）對(duì)PONV的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］：分別評(píng)定術(shù)后24 h和48 h的PONV程度，該標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后惡心嘔吐的嚴(yán)重程度進(jìn)行了量化，具體方法為：以10 cm的尺子，在刻度為0 cm時(shí)，代表沒(méi)有任何嘔吐的感覺(jué)，在10 cm時(shí)代表最為強(qiáng)烈的嘔吐；（3）觀測(cè)患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)；（4）觀察術(shù)后48 h患者鎮(zhèn)痛泵中消耗藥液體積。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析檢測(cè)組間差異性，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用卡方檢驗(yàn)（χ2）檢測(cè)組間差異性，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛情況比較在術(shù)后6、12、24 h和48 h分別對(duì)納入病例的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分（圖1），結(jié)果顯示：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組疼痛評(píng)分分別為3.1±0.9、3.2±1.0、3.5±1.1和3.0±0.8，而DEX組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VRS評(píng)分分別為2.8±0.9、3.1±1.1、3.2±1.4和2.5±1.2，兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比，VRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.347，P=0.823；t=0.385，P=0.632；t=0.537，P=0.454；t=1.103，P=0.289），表明DEX對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的改善無(wú)顯著影響。

2.2 兩組患者發(fā)生PONV情況比較術(shù)后24 h和48 h分別評(píng)價(jià)了納入病例的PONV情況，結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h（圖2A）和48 h（圖2B），對(duì)照組的PONV評(píng)分為4.0±1.2和4.1±1.3，而DEX組術(shù)后24 h和48 h的PONV評(píng)分分別為2.4±0.8和2.1±0.6，兩組在術(shù)后24 h和48 h PONV水平相比，DEX組的PONV評(píng)分在術(shù)后24 h和48 h，顯著低于對(duì)照組水平（t=11.742，P=0.002；t=13.497，P=0.002），表明DEX的應(yīng)用可緩解剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)后PONV的發(fā)生。

圖1 術(shù)后6、12、24和48 h兩組患者疼痛評(píng)分情況Fig.1 Verbal Rating Scale of the patients at 6，12，24 and 48 h after operation

圖2 術(shù)后24 h和48 h兩組患者發(fā)生PONV情況Fig.2 PONV VAS level of the patients at 24 h and 48 h after operation

2.3 兩組患者按壓鎮(zhèn)痛泵情況比較截止術(shù)后48 h，分別統(tǒng)計(jì)了納入病例的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，結(jié)果顯示，對(duì)照組的鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)為（3.0±1.6）次，而DEX組的總按壓次數(shù)為（1.5±0.8）次，兩組按壓總次數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=12.357，P=0.019），以上結(jié)果表明對(duì)照組的病例需要增加更多的藥物才能達(dá)到適宜的鎮(zhèn)痛效果。見(jiàn)圖3A。

2.4 兩組患者消耗鎮(zhèn)痛藥液情況比較在術(shù)后48 h筆者分別統(tǒng)計(jì)了鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物消耗總體積，結(jié)果顯示，對(duì)照組的鎮(zhèn)痛泵總的藥物消耗總體積為（111.4±6.2）mL，而DEX組的藥物消耗總體積為（99.8±3.4）mL，兩組在消耗藥物量上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.231，P=0.021），表明DEX組的病例需要較少的藥物消耗量即可達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3 討論

本研究納入了115例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和DEX組，通過(guò)觀察了術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛情況、PONV情況和48 h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和總的鎮(zhèn)痛藥物消耗量，筆者發(fā)現(xiàn)，兩組鎮(zhèn)痛水平雖無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但DEX組的PONV程度要比對(duì)照組明顯減輕，且鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)更少，藥物消耗量也更少，以上結(jié)果表明：DEX可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的PONV水平，并可有效降低鎮(zhèn)痛藥物的消耗量。

圖3 術(shù)后48 h兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和泵內(nèi)藥物消耗量Fig.3 Total press times and consumed drug volume by 48 h after operation

PONV是麻醉和手術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜［13-16］。在PONV發(fā)生的高危患者中，其發(fā)生率甚至可高達(dá)80%，雖然PONV對(duì)患者的生命安全不會(huì)造成直接威脅，但反復(fù)發(fā)生的PONV會(huì)嚴(yán)重降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的話，可能會(huì)引起患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂（如胃液大量喪失，可能會(huì)引起低血鉀和代謝性堿中毒）、傷口裂開(kāi)和住院時(shí)間延長(zhǎng)。目前公認(rèn)的能夠增加PONV的危險(xiǎn)因素有：（1）患者因素。主要包括女性、有暈動(dòng)病史和非吸煙患者等；（2）藥物因素。主要包括阿片類藥物的使用、硫苯妥鈉、依托咪酯和氯胺酮等麻醉藥物的使用；（3）手術(shù)因素。包括長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)（尤其是時(shí)長(zhǎng)＞3 h的腹腔手術(shù)）和手術(shù)牽拉刺激等［17-18］。目前，防治PONV的措施主要是藥物治療，少數(shù)患者也可通過(guò)中醫(yī)針灸以達(dá)到緩解的目的［19］。常用的防治PONV的藥物主要有胃復(fù)安和5?HT受體抑制劑等，但上述藥物，可能會(huì)引起嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，因此，亟待尋找效果更好、更為安全的藥物，用于PONV的防治。DEX是一種腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，在臨床上，DEX被廣泛應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，可部分替代靜脈全身麻醉藥丙泊酚的麻醉作用和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用，且常規(guī)劑量不引起呼吸抑制。最新研究［20-21］顯示，DEX還具有一定器官保護(hù)作用，可有效降低腦缺血和心肌缺血損傷。在多項(xiàng)臨床研究［9-11］中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用DEX，可有效降低全麻手術(shù)后PONV的發(fā)生率，其機(jī)制可能與DEX應(yīng)用后，降低了阿片類藥物的使用量有關(guān)。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)DEX可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，并降低了止痛藥物的使用量，如個(gè)別患者感到疼痛明顯，外科醫(yī)生可酌情給予曲馬多或地佐辛等止痛藥物，以緩解患者疼痛癥狀。由于筆者在鎮(zhèn)痛泵中加入的鎮(zhèn)痛藥物有阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼和非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti?inflammatory drug，NSAID）氟比洛芬酯，而阿片類藥物的應(yīng)用雖然具有鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)可能會(huì)增加PONV的安生率，而NSAID類藥物也有一定的胃腸道刺激癥狀，因此，我們推測(cè)DEX降低PONV的機(jī)制可能與降低鎮(zhèn)痛藥物使用量有關(guān)［22］。其次，DEX又有鎮(zhèn)靜作用，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，人體對(duì)外界的刺激和身體不適的反應(yīng)，會(huì)一定程度下降，因此，筆者推測(cè)，DEX降低PONV的機(jī)制也可能與其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。當(dāng)然，這需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。但本研究未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。我國(guó)現(xiàn)已全面放開(kāi)生育二孩，人口將會(huì)在未來(lái)數(shù)年內(nèi)有一定程度的增加，由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率長(zhǎng)期居于世界前列，這也同樣意味著剖宮產(chǎn)數(shù)量會(huì)進(jìn)一步增加，本研究發(fā)現(xiàn)，一方面為緩解剖宮產(chǎn)PONV提供了一種新的選擇；另一方面，DEX的應(yīng)用可降低鎮(zhèn)痛藥物消耗量的結(jié)果，可能也意味著醫(yī)療花費(fèi)的降低，對(duì)于現(xiàn)在還并不富裕的中國(guó)，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。