黃德緒 胡波 李佛蘭 尹良紅

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科（廣州 510630）

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，影響著患者的透析效果和長(zhǎng)期存活率［1］。以帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC）作為長(zhǎng)期血管通路將導(dǎo)致全因病死率相應(yīng)增加2～3倍，敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，中心靜脈狹窄等不良后果［2-3］，因此避免中心靜脈導(dǎo)管置管或縮短置管時(shí)間顯得尤為重要。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析血管通路的首選，然而AVF術(shù)后需要經(jīng)過(guò)6～8周的“成熟期”才能使用，而且早期失敗率高［4］。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）作為自體血管耗竭而無(wú)法建立AVF的重要選擇，具有較高早期成功率、低敗血癥風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)。常規(guī)聚四氟乙烯（ex?panded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人工血管需要至少2星期成熟期，而早期穿刺人工血管（Early cannulation graft）最早可于術(shù)后24 h內(nèi)穿刺，更具有避免中心靜脈導(dǎo)管的使用或者縮短中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間等優(yōu)勢(shì)［5］。目前國(guó)內(nèi)尚缺早期穿刺人工血管（GORE?AcusealTM）作為維持性血液透析血管通路的相關(guān)研究報(bào)道，本文回顧性分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科20例早期穿刺人工血管患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象單中心回顧性隊(duì)列研究，納入2017年1月1日至2017年6月30日在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行早期穿刺人工血管（GORE?AcusealTM）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的終末期腎臟病患者。術(shù)前評(píng)估和手術(shù)由暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科血管通路醫(yī)師完成。術(shù)前評(píng)估滿(mǎn)足：（1）術(shù)前血管條件滿(mǎn)足：動(dòng)脈直徑≥2.5 mm，無(wú)嚴(yán)重鈣化、靜脈直徑≥3 mm；（2）有同側(cè)深靜脈置管史、腫脹手或明顯胸壁靜脈曲張患者術(shù)前需行DSA血管造影檢查，排除中心靜脈狹窄、閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重疾病，預(yù)計(jì)生存期少于6個(gè)月；（2）嚴(yán)重心臟疾病或周?chē)芗膊?；?）基礎(chǔ)血壓低于90/60 mmHg；（4）嚴(yán)重凝血功能障礙；（5）手術(shù)部位感染、膿毒血癥或敗血癥。

1.2 研究方法

1.2.1 研究資料收集資料來(lái)自于醫(yī)院信息系統(tǒng)、血液透析記錄單、當(dāng)?shù)匮钢行奶峁?、電話隨訪。隨訪AVG使用情況及通暢率：初級(jí)通暢率=（隨訪時(shí)間點(diǎn)未經(jīng)干預(yù)保持通暢的AVG例數(shù)/隨訪總例數(shù)）×100%；輔助初級(jí)通暢率=（隨訪時(shí)間點(diǎn)內(nèi)通暢的AVG例數(shù)/隨訪總例數(shù)）×100%；AVG的通暢標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月的2/3透析中能滿(mǎn)足穿刺2針并且平均血流速度至少達(dá)到200 mL/min。

1.2.2 手術(shù)方法選用GORE?公司早期穿刺人工血管（AcusealTM）。術(shù)前物理及超聲評(píng)估血管并標(biāo)記血管。根據(jù)選取血管走形選擇縱向或橫行切口，分離顯露靜脈（包括肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或肱靜脈），及動(dòng)脈（包括肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）。人工血管靜脈端修剪成喇叭口形狀，與自體靜脈行端側(cè)吻合（GORE CV?7血管縫線），用隧道器做皮下隧道，植入人工血管（先吻合靜脈端或先植入人工血管均可），注意人工血管標(biāo)記線方向，防止人工血管扭轉(zhuǎn)。吻合動(dòng)脈端，開(kāi)放動(dòng)脈夾保留靜脈夾，排氣后再開(kāi)放靜脈夾。動(dòng)靜脈端吻合口放置凝膠海綿加以輕度按壓止血數(shù)分鐘，檢查無(wú)明顯出血后縫合皮膚。術(shù)中無(wú)使用肝素，人工血管無(wú)需預(yù)沖，術(shù)后未放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用一代頭孢預(yù)防感染3 d，未給予常規(guī)抗凝或抗血小板治療。術(shù)后每2～3天換藥1次，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后抬高術(shù)肢，術(shù)肢注意保暖及避免過(guò)度彎曲。

1.2.4 人工血管首次穿刺護(hù)理操作人工血管內(nèi)瘺穿刺前應(yīng)由血管通路醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估人工血管內(nèi)瘺滿(mǎn)足：內(nèi)瘺震顫明顯，人工血管走形表淺易于穿刺，無(wú)明顯血腫、血清腫，確定血流方向。首次由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士穿刺，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，要求帶無(wú)菌手套穿刺，選擇17號(hào)內(nèi)瘺針，以45°角進(jìn)針，穿刺成功后固定穿刺針。半量低分子肝素抗凝，血流速度減慢，約180～200 mL/min；透后拔針按壓15 min，注意內(nèi)瘺震顫情況及有無(wú)血腫形成。做好患者教育。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 22.0（Armonk，NY，US）軟件進(jìn)行分析，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入20例患者植入AcusealTM人工血管建立上肢AVG，男11例，女9例，平均年齡：（59.1± 13.5）歲，平均透析齡：（33.0± 41.9）月，既往長(zhǎng)期血管通路手術(shù)次數(shù)：平均（1.2±0.9）次，95%患者既往有深靜脈置管史（表1）。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic patient demographics

2.2 手術(shù)結(jié)果20例患者建立上肢AVG，其中前臂AVG 18例次，包括袢型16例次、直型2例次；動(dòng)脈選擇：肱動(dòng)脈16例次、橈動(dòng)脈2例次；靜脈選擇肘正中靜脈8例次、貴要靜脈5例次、頭靜脈5例次。上臂AVG 2例次，包括袢型1例次，直型1例；動(dòng)脈選擇：肱動(dòng)脈2例；靜脈選擇：腋靜脈2例。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥血清腫和血腫的發(fā)生率分別為20%和5%，4例術(shù)后出現(xiàn)腫脹手，其中1例重度腫脹造影證實(shí)存在鎖骨下/中心靜脈狹窄，3例輕-中度腫脹術(shù)后3～6周保守治療后可消腫；1例術(shù)后出現(xiàn)血腫，該患者已行多次人工血管內(nèi)瘺并栓塞，選用腋靜脈延伸段位于胸前區(qū)，手術(shù)創(chuàng)面大而且規(guī)律服用抗血小板藥物，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)血腫（表2）。圍手術(shù)期感染發(fā)生率為2例次（10.5%），2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)保守治療后痊愈。1例患者AVG術(shù)后20 d死于肺炎，AVG通暢、無(wú)感染。

2.4 首次穿刺情況20例患者AVG術(shù)后均可成功完成首次穿刺，透析血流速度可達(dá)230 mL/min，手術(shù)成功率100%。首次穿刺時(shí)間最短為術(shù)后16 h，本研究90%患者人工血管植入術(shù)后2周內(nèi)行首次穿刺，僅1例患者因手腫脹、1例因患者未進(jìn)入常規(guī)透析而未使用人工血管內(nèi)瘺（表3）。AVG術(shù)后2星期內(nèi)行早期穿刺，均未見(jiàn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、感染等并發(fā)癥。

表2 圍手術(shù)期及隨訪期并發(fā)癥Tab.2 Complications during perioperative and follow?up 例

2.5 隨訪情況術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（173±48）d，3個(gè)月初級(jí)通暢率為79%，3個(gè)月輔助初級(jí)通暢率為84%。1例患者術(shù)后1個(gè)月栓塞，溶栓后開(kāi)通內(nèi)瘺，造影證實(shí)存在鎖骨下靜脈狹窄已行腔內(nèi)治療成功開(kāi)通鎖骨下靜脈。1例患者術(shù)后1個(gè)月栓塞，彩超發(fā)現(xiàn)自體靜脈狹窄，但患者拒絕手術(shù)開(kāi)通AVG內(nèi)瘺，改為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管維持透析。1例患者術(shù)后87 d栓塞，彩超發(fā)現(xiàn)自體靜脈狹窄，手術(shù)取栓及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形（PTA）術(shù)后再次栓塞，改為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管維持透析（表4）。隨訪期感染發(fā)生率為2例次（10.5%），1例患者術(shù)后2個(gè)月人工血管穿刺部位感染，分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，經(jīng)保守治療后無(wú)效于2017年7月行人工血管拔除；1例患者傷口拆線后不愈合導(dǎo)致人工血管外露，正常使用8個(gè)月后人工血管局部感染，行感染段局部切除重新吻合后成功保住人工血管。

表3 人工血管內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)間Tab.3 Time of first graft cannulation after operation

表4 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)早期穿刺人工血管內(nèi)瘺失功的原因Tab.4 The cause of early cannulation graft failure within 3 months after operation

3 討論

早在1986年SCHANZER等［6］報(bào)道了第一代早期穿刺三層結(jié)構(gòu)硅膠人工血管，但由于當(dāng)年未得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)而沒(méi)有廣泛應(yīng)用。目前市面上至少有四款早期穿刺人工血管，包括：Flixene，Avflo，Rapidax，Acuseal，均可術(shù)后72 h內(nèi)可提供穿刺，最早可于術(shù)后24 h內(nèi)穿刺。本研究采用的AcusealTM早期穿刺人工血管具有多層結(jié)構(gòu)，外層膨體聚四氟乙烯（ePTFE），中層是硅膠，內(nèi)層是帶肝素涂層的ePTFE，特有的三層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)具有吻合口出血少、穿刺部位出血少、減少術(shù)后血清腫、持續(xù)抗凝等優(yōu)點(diǎn)［7］。

本研究納入20例植入早期穿刺人工血管的患者，20例患者均成功完成首次穿刺，透析血流速度可達(dá)230 mL/min，手術(shù)成功率100%，其中90%患者于術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行首次穿刺，而且未發(fā)現(xiàn)早期穿刺導(dǎo)致的血腫、血清腫、假性動(dòng)脈瘤、感染等并發(fā)癥。本研究所有患者于成功使用AVG行血液透析1～2次后拔除中心靜脈導(dǎo)管，盡管本研究90%患者于術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行首次穿刺，45%患者于術(shù)后72 h內(nèi)穿刺，然而僅1例患者可以避免中心靜脈置管，原因分析如下：（1）本研究絕大多數(shù)患者需緊急透析而使用中心靜脈導(dǎo)管過(guò)度；（2）目前使用早期穿刺人工血管相關(guān)研究數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，首次穿刺時(shí)間仍偏保守。本研究采用的早期穿刺人工血管的三層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)降低術(shù)后血清腫和血腫的發(fā)生率，分別為20%和5%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的95%腫脹手發(fā)生率［8］?？偨Y(jié)本研究，早期穿刺人工血管的優(yōu)勢(shì)：（1）AVG術(shù)后2周內(nèi)可以成功穿刺行血液透析治療，并且未發(fā)現(xiàn)早期穿刺導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；（2）避免或縮短中心靜脈導(dǎo)管的置管時(shí)間；（3）降低術(shù)后腫脹手的發(fā)生率。

本研究隨訪期間4例AVG失功，包括3例栓塞，1例感染手術(shù)拔除。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)缺血綜合征，無(wú)假性動(dòng)脈瘤的形成，未發(fā)現(xiàn)明顯與人工血管早期穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月早期穿刺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初級(jí)通暢率為79%與AIT?KEN等［9］人報(bào)道的初級(jí)通暢率相當(dāng)，然而目前臨床研究發(fā)現(xiàn)不管普通ePTFE人工血管還是Acuse?alTM早期穿刺人工血管長(zhǎng)期通暢率并不理想，1年初級(jí)通暢率不足50%［10］。本研究人工血管感染發(fā)生率為4例次（21.1%），2例發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)圍手術(shù)期，2例發(fā)生于隨訪期，其中1例人工血管感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，保守治療無(wú)效后行手術(shù)拔除。感染是慢性腎臟病患者第二最常見(jiàn)的死亡原因，而人工血管內(nèi)瘺是繼中心靜脈導(dǎo)管后感染發(fā)生率最高的血管通路，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道人工血管內(nèi)瘺感染發(fā)生率是自體血管內(nèi)瘺的4倍，人工血管感染率為11%～35%［11-13］，本研究人工血管感染發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。人工血管內(nèi)瘺感染常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)及護(hù)理穿刺無(wú)菌操作欠缺、手術(shù)及穿刺導(dǎo)致血腫、糖尿病、低蛋白血癥、免疫抑制、個(gè)人衛(wèi)生不足等［13］。降低人工血管內(nèi)瘺感染發(fā)生率至關(guān)重要，應(yīng)注意無(wú)菌操作、預(yù)防性使用抗生素及控制危險(xiǎn)因素?？偠灾?，早期穿刺人工血管內(nèi)瘺的初級(jí)通暢率與普通ePTFE人工血管相當(dāng)，而且并未增加感染、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究回顧性分析本中心建立的20例早期穿刺人工血管內(nèi)瘺的短期臨床資料，總結(jié)如下：早期穿刺人工血管可于術(shù)后2星期內(nèi)穿刺行血液透析治療，具有避免中心靜脈導(dǎo)管的使用或者縮短置管時(shí)間，減少術(shù)后腫脹手發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，而且不增加并發(fā)癥及降低通暢率，但本研究存在病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間短等不足，仍需大樣本及長(zhǎng)期臨床研究評(píng)價(jià)早期穿刺人工血管的臨床療效及安全性。