張強 譚艷林 陳凱瑞 劉秀飄 熊博凱 危由春 邱嘉旋

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科（南昌 330006）

腮腺腫瘤是口腔頜面部最常見的腫瘤之一，其中良性腫瘤占80%～90%［1-2］。腮腺腫瘤手術(shù)并發(fā)癥中，現(xiàn)在對面神經(jīng)損傷和Frey綜合征是已經(jīng)進行了廣泛的研究。而對腮腺手術(shù)中耳大神經(jīng)損傷的并發(fā)癥（在面部和耳朵上產(chǎn)生的感覺喪失）的研究相對較少。但是在腮腺切除術(shù)中，為了腫瘤及腮腺腺體的切除方便，耳大神經(jīng)經(jīng)常被犧牲，特別是腮腺下極的腫瘤［3］。研究表明，耳大神經(jīng)犧牲后，感覺功能異常會導(dǎo)致支配區(qū)域皮膚麻木，增加受傷風(fēng)險，佩戴耳環(huán)或剃須和燒傷時感到不適。研究發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤手術(shù)保留耳大神經(jīng)的患者，術(shù)后的舒適度及滿意度明顯增加［4-6］。但是國內(nèi)腮腺腫瘤手術(shù)中耳大神經(jīng)的保留較少引起重視，相關(guān)的研究只有少量中文報道。

本研究對腮腺手術(shù)耳大神經(jīng)后支保留組及未保留組術(shù)后腮腺區(qū)感覺及痛覺恢復(fù)情況的對比，探討了腮腺良性腫瘤手術(shù)中耳大神經(jīng)后支保留的可行性、方法技巧及保留耳大神經(jīng)后支的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2015年4月至2017年1月共收治的腮腺良性腫瘤患者36例。A組：16例其中男8例，女8例，左側(cè)腮腺患者6例，右側(cè)10例，年齡24～67歲，平均42.3歲。術(shù)前均經(jīng)CT或B超檢查，并行細針穿刺細胞學(xué)檢測考慮為良性病變，術(shù)中均行快速冰凍切片檢查，且報告為良性腫瘤，腫瘤包膜均未與耳大神經(jīng)黏連。16例患者術(shù)后均獲病理診斷。其中多形性腺瘤8例、沃辛瘤5例、肌上皮瘤2例、嗜酸性腺瘤1例。

B組：20例，男11例，女9例，年齡26～73歲，平均45.1歲，其中多形性腺瘤11例、沃辛瘤7例、肌上皮瘤2例。按常規(guī)切口或改良除皺切口行腮腺手術(shù)，未保留耳大神經(jīng)后支。

36例患者符合納入標準，并將其數(shù)據(jù)用于分析。男19例（53%），女17例（47%）。平均年齡為43.9歲（24～73歲）。保留耳大神經(jīng)后支16例（44%）。兩組患者在年齡、性別分布、病理和腫瘤特征方面有可比性。

1.2 手術(shù)方法在圍術(shù)期，所有患者接受的解釋對腮腺切除術(shù)包括對耳大神經(jīng)科相關(guān)疾病的風(fēng)險。本研究是由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。所有患者簽手術(shù)知情同意書。

在腮腺切除術(shù)中，耳大神經(jīng)通常在耳垂下和頸部的胸鎖乳突肌表面尋找。定位神經(jīng)可以在胸鎖乳突肌后緣中點到耳垂的連線上自下向上尋找。在腮腺區(qū)，神經(jīng)產(chǎn)生多個小的前分支進入腮腺實質(zhì)。一個較大的后軀干直接朝向耳垂，它總是有2個或3個分支，然后到達耳垂。

耳大神經(jīng)與腮腺的關(guān)系是可變的。神經(jīng)可以位于幾個位置之一：腮腺內(nèi)筋膜內(nèi)，腺體內(nèi)腫瘤外或腫瘤內(nèi)。只要神經(jīng)不直接接觸腫瘤或在腫瘤內(nèi)，就可以盡量進行保存。將耳大神經(jīng)仔細分離并輕輕向后牽開。腮腺切除再以常規(guī)的方式進行。所有打撈后支分別保存在手術(shù)記錄在案的解剖。當(dāng)判斷神經(jīng)不能保護時，再將耳大神經(jīng)主干在腮腺下極處切斷以便有足夠的腫瘤切除間隙。在研究期間，患者沒有得知耳大神經(jīng)是否保留。

1.3 術(shù)后感覺功能評估測試采用雙盲法。術(shù)前及術(shù)后7 d及1、3、6個月分別檢測耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后區(qū)皮膚感覺。5個區(qū)域劃分如下：耳廓上部區(qū)為耳廓的上2/3區(qū)域；耳垂區(qū)為耳廓下部沒有軟骨的區(qū)域；耳下區(qū)為位于耳和下頜角之間、切口后方的區(qū)域；耳前醫(yī)為耳垂下切口前方區(qū)域；耳后區(qū)為耳后溝和發(fā)際線之間的區(qū)域。

觸覺測定力法：患者閉上雙眼，用棉簽在以上5個區(qū)域分別輕輕觸摸，與健側(cè)比較［6］。痛覺測定方法：患者閉上雙眼，Ⅲ針頭，先針刺健側(cè)，再用同樣的力度針刺患側(cè)，兩者比較［6］。

根據(jù)與健側(cè)比較的差異，痛覺和觸覺分4級：0完全無感覺；1有輕微感覺；2有中度感覺；3與對側(cè)比較感覺無明顯燕別。每個區(qū)域重復(fù)3次［5-6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法對觸覺及痛覺的差異采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同區(qū)域觸覺及痛覺差異在所有5個試驗區(qū)和所有術(shù)后評估中，耳垂，耳下及耳后在半年隨訪期內(nèi)兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1，表1～5）。所有患者術(shù)后1個月內(nèi)感覺及痛覺異常最大。這與耳大神經(jīng)后支供應(yīng)的主要區(qū)域相一致。其中耳廓上部觸覺及痛覺影響最小，A組及B組術(shù)后1個月痛覺及觸覺功能都基本恢復(fù)正常。耳前區(qū)A組及B組的觸覺及痛覺恢復(fù)兩組之間差異較小。耳下及耳后區(qū)A組及B組在術(shù)后3個月內(nèi)差異明顯，術(shù)后6個月兩組之間無顯著性差異（P＜0.05）。而耳垂部A組患者由于保留了耳大神經(jīng)的支配，術(shù)后1個月基本恢復(fù)至正常水平，而B組患者耳垂部的觸覺及痛覺恢復(fù)較慢，在術(shù)后6個月時仍有部分麻木感及感覺異常。感官的改善也以不同的速度發(fā)生在不同的區(qū)域，曲線的不同斜率證明了這一點（圖1）。

表1 耳廓上部觸覺及痛覺的評估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

表1 耳廓上部觸覺及痛覺的評估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

時間術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觸覺A組3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B組3.7±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1痛覺A組3.9±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B組3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1

表2 耳前區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

表2 耳前區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

時間術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觸覺A組2.4±0.6 3.1±0.4 3.2±0.3 3.6±0.2 B組2.5±0.5 3.0±0.3 3.1±0.3 3.6±0.1痛覺A組2.5±0.6 2.7±0.5 3.6±0.3 3.9±0.2 B組2.3±0.3 2.6±0.2 3.2±0.2 3.7±0.2

圖1 腮腺不同區(qū)域不同手術(shù)方式觸覺及痛覺變化Fig.1 Changes in skin sensation during the 6?month period after parotidectomy

表3 耳垂部觸覺及痛覺的評估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

表3 耳垂部觸覺及痛覺的評估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

時間術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觸覺A組2.4±0.7 3.1±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B組1.2±0.4 1.6±0.3 2.2±0.4 2.6±0.4痛覺A組2.1±0.5 3.2±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B組0.6±0.3 1.2±0.4 1.7±0.3 2.2±0.2

表4 耳下區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

表4 耳下區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

時間術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觸覺A組1.8±0.6 2.3±0.4 3.4±0.4 3.8±0.2 B組1.2±0.5 2.1±0.3 2.6±0.3 2.9±0.4痛覺A組1.2±0.5 2.2±0.6 3.4±0.3 3.7±0.4 B組0.8±0.5 1.4±0.4 2.1±0.3 3.3±0.5

表5 耳后區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

表5 耳后區(qū)觸覺及痛覺的評估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

時間術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觸覺A組2.1±0.7 2.5±0.3 3.4±0.3 3.9±0.1 B組1.4±0.5 2.2±0.3 2.8±0.3 3.8±0.4痛覺A組2.2±0.6 2.8±0.3 3.1±0.3 3.8±0.2 B組0.8±0.2 1.4±0.3 2.7±0.4 3.7±0.4

2.2 手術(shù)之間比較因為兩組患者腮腺切除時兩組采用了經(jīng)典切口和美容除皺切口兩種切口入路，這會影響手術(shù)時間，所以A組與B組的手術(shù)時間差異難以比較。但是我們解剖分離耳大神經(jīng)基本費時不超過5 min。

3 討論

耳大神經(jīng)支配大部分的耳廓和鄰近的皮膚區(qū)域的感覺。腮腺手術(shù)中耳大神經(jīng)的犧牲的副作用是皮膚其支配區(qū)域的感覺異常。已報道耳大神經(jīng)損傷患者不能戴耳環(huán)，容易燒傷和損傷，男士剃須時容易割傷，被觸摸或親吻時感覺不適等。因此，耳大神經(jīng)的保存有一定的臨床意義。為了避免耳垂及耳下區(qū)的麻木，神經(jīng)應(yīng)該盡量不要損傷，并且腮腺切除術(shù)中耳大神經(jīng)的保留是可行的［7-9］。HUI等［10］報道在其69%腮腺手術(shù)患者中成功保留了耳大神經(jīng)。

由于腮腺手術(shù)區(qū)的不同區(qū)域感覺觸覺由不同神經(jīng)支配，我們將腮腺區(qū)分為耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后區(qū)5個區(qū)。通過對兩組患者術(shù)前術(shù)后不同區(qū)域的觸覺及痛覺檢測，觀察不同區(qū)域感覺隨時間恢復(fù)的情況。我們發(fā)現(xiàn)，在16例耳大神經(jīng)后支保留的患者中，盡管在耳大神經(jīng)后支保留后，患者也會暫時出現(xiàn)術(shù)后局部感覺異常、麻木，但恢復(fù)較耳大神經(jīng)后支未保留者恢復(fù)更早且更為完整。此外，大多數(shù)保留后支的患者經(jīng)歷的麻木程度要小得多。事實上，常常在閾值正常之前麻木的感覺就會消失。我們認為本組16例患者暫時性感覺缺失的原因是耳大神經(jīng)分離解剖過程中造成的神經(jīng)營養(yǎng)血管破壞、小的分支離斷和術(shù)中皮膚牽拉所致。術(shù)后1個月時耳垂、耳下及耳后區(qū)觸覺及痛覺基本恢復(fù)至正常水平。

臨床上難以區(qū)分耳大神經(jīng)和三叉神經(jīng)神經(jīng)兩支感覺神經(jīng)的支配區(qū)域，但耳廓下部及耳下區(qū)皮膚可能由耳大神經(jīng)支配［11-12］。這就解釋了為什么這些區(qū)域在耳大神經(jīng)損傷影響最明顯。這些區(qū)域的麻木的主觀感受往往持續(xù)一段時間。在我們的病例中，耳大神經(jīng)未保留的患者，術(shù)后耳垂部的觸覺及痛覺恢復(fù)較其他區(qū)域要慢，另外4個區(qū)域在術(shù)后6個月時基本正常，但是耳垂部的觸覺及痛覺仍未完全恢復(fù)。有國外學(xué)者報道，耳大神經(jīng)后支損傷后，男女情感交流時，該區(qū)域?qū)τH吻的敏感性明顯降低。因此，耳大神經(jīng)后支的保留對耳垂及耳后區(qū)感覺的恢復(fù)更有意義，特別是對女性患者。

據(jù)我們所知，沒有一位研究者試圖保留耳大神經(jīng)前支。部分耳前區(qū)由耳大神經(jīng)前支支配，在翻起皮瓣時，必須將前支分開，切斷。因此，在本研究中，耳前區(qū)的感覺恢復(fù)兩組無差異，術(shù)后6個月感覺恢復(fù)到正常水平。這是由于耳前區(qū)耳大神經(jīng)與三叉神經(jīng)的耳顳分支存在吻合所致［13-15］。

耳大神經(jīng)外科手術(shù)技巧：保留耳大神經(jīng)時解剖分離神經(jīng)常從主干追蹤向上分離，然后跟著它的分支。在腮腺下極，胸鎖乳突肌表面，由于耳大神經(jīng)比較粗大，很容易尋找，分辨。對耳大神經(jīng)主干及前后支進行了解剖分離，顯示腫瘤和神經(jīng)之間的關(guān)系。如果決定保留神經(jīng)后支，則切斷前支，將后支向后牽拉，則可較好的暴露手術(shù)區(qū)，不影響腮腺腫瘤等手術(shù)切除。有學(xué)者從遠端分支向主干逆行解剖。但是容易在神經(jīng)分叉處離斷神經(jīng)。

早期的一些研究報告顯示手術(shù)時間的差異。因為影響手術(shù)時間的因素較多，我們沒有對兩組患者的手術(shù)時間進行統(tǒng)計分析，估計耳大神經(jīng)解剖分離，及因神經(jīng)保護需要的額外手術(shù)時間不會超過10 min。

綜上所述，腮腺手術(shù)中保留耳大神經(jīng)后支，在技術(shù)上簡便易行，而且可以很好地保留手術(shù)區(qū)域的感覺功能，明顯提高患者的生存質(zhì)量。這也符合功能性外科的手術(shù)原則及趨勢。