余高鋒 金尚怡 李會(huì)仁 汪自欣

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉手術(shù)中心（廣州 510623）；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州 510530）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的術(shù)后生存質(zhì)量及產(chǎn)后恢復(fù)，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。創(chuàng)傷性小的良好鎮(zhèn)痛技術(shù)能減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛并帶來(lái)良好的社會(huì)效益。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床麻醉與鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用得到了麻醉醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，并逐漸成為麻醉醫(yī)師圍手術(shù)期管理的核心技術(shù)之一。2007年BLANCO等［1］首次提出了腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB），即經(jīng)前路入針，將局麻藥物注射至腰方肌的前外側(cè)，稱(chēng)為QL1阻滯（quadratus lumborum typeⅠblock）；在2013年BLANCO［2］又提出了 QLⅡ阻滯（quadrates lumbo?rum typeⅡblock），即是經(jīng)后路進(jìn)針，將局麻藥物注射至腰方肌后側(cè)。由于QLⅡ注藥的部位表淺，因此在超聲引導(dǎo)下成像更清晰、操作更安全；QLⅡ技術(shù)較經(jīng)典腹橫肌平面阻滯應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更為確切［3］。切口局部浸潤(rùn)麻醉也常作為剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛的有效鎮(zhèn)痛措施之一，因其實(shí)施簡(jiǎn)便，效果確切，對(duì)設(shè)備依賴(lài)性較低，經(jīng)常為臨床麻醉醫(yī)生所采用。本研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，設(shè)想QLⅡ阻滯較切口局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更佳，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)為臨床應(yīng)用QLⅡ阻滯提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署手術(shù)和麻醉知情同意書(shū)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：我院2016年10月至2017年10月?lián)衿谛凶訉m下段剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：患者拒絕實(shí)施神經(jīng)阻滯技術(shù)，BMI＞35 kg/m2，凝血功能障礙，神經(jīng)病變，局麻藥物過(guò)敏，穿刺部位感染，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重的肺功能障礙，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者，精神疾病病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中更改手術(shù)方式或麻醉方式。根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將88位患者隨機(jī)分成兩組（每組44位患者）：QLⅡ阻滯組（QLⅡ組）和傷口局部浸潤(rùn)（local infiltration，LI）麻醉組（LI組）。

研究共納入我院88位擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者，兩組患者的一般資料的比較（QLⅡ組vs.LI組），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［年齡：（25±8）歲vs.（26±6）歲，P＞0.05；體質(zhì)指數(shù)：26.5±1.8vs.27.1± 2.2，P＞ 0.05；ASA評(píng)級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）：29/15vs.32/12，P＞ 0.05；手術(shù)時(shí)間：（50.3±12.5）minvs.（46.5 ±11.3）min，P＞ 0.05）］。

1.2 麻醉方法入室后予常規(guī)監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓，心電圖，脈搏血氧飽和度；護(hù)士建立18 G靜脈通道后，所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：患者取左側(cè)臥位，選擇L3-L4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺完成后蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%布比卡因（37.5 mg/5 mL：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056441；上海朝暉藥業(yè)有限公司）重比重液（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL）2～3 mL，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉阻滯平面控制在T6左右。

1.3 干預(yù)措施QLⅡ阻滯組術(shù)后30 min內(nèi)由麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)QLⅡ阻滯，具體操作參照BLANCO等描述的QLⅡ阻滯技術(shù)：操作者選擇同一型號(hào)的超聲儀器（（SonoSite Titan；SonoSite Inc，Bothell，WA，USA）和線性高頻（L5?L13）探頭以及穿刺針19 G×50 mm（B.Braun Melsungen AG，Melsungen，Germany）進(jìn)行QLⅡ阻滯；患者呈平臥位，超聲探頭由腋中線開(kāi)始掃描，由外向內(nèi)依次尋找腹內(nèi)、外斜肌、腹橫肌的起始點(diǎn)，顯像L3橫突、腰方肌、背闊肌和腰大肌在同一屏幕內(nèi)，然后采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針由外向內(nèi)進(jìn)針直至針尖到達(dá)腰方肌與背闊肌之間，回抽無(wú)血液后在超聲直視下將局麻藥物注射至腰方肌后側(cè)，同時(shí)觀察局麻藥物在筋膜間擴(kuò)散情況，如擴(kuò)散情況不理想及時(shí)調(diào)整針尖位置，對(duì)側(cè)操作同前。局麻藥物由護(hù)士統(tǒng)一配制，選擇每側(cè)0.25%羅哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。切口局部浸潤(rùn)麻醉組則是術(shù)畢時(shí)（縫皮前）由產(chǎn)科醫(yī)師行切口局部浸潤(rùn)麻醉，局麻藥物選擇0.25%羅哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。術(shù)后30 min后在外周靜脈通道接上術(shù)后48 h電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇南通愛(ài)朋公司），向患者及家屬進(jìn)行PCA使用方法的宣傳教育，并囑咐術(shù)后鎮(zhèn)痛3 d內(nèi)產(chǎn)婦禁止哺乳。鎮(zhèn)痛藥物方案統(tǒng)一為：舒芬太尼1.0 μg/mL+昂丹司瓊16 mg，無(wú)背景劑量，PCA劑量為3 mL/次，鎖定時(shí)間設(shè)置為10 min，最大限量為12 mL/h。術(shù)后所有患者均給予特耐40 mg/12 h。術(shù)后疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）：0（無(wú)痛）-10（劇痛）之間標(biāo)記疼痛程度。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)后由非參與麻醉的觀察員進(jìn)行評(píng)估和記錄數(shù)據(jù)。本研究的主要指標(biāo)是術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量。其他觀察指標(biāo)是：術(shù)后24～48 h舒芬太尼消耗量和術(shù)后48 h內(nèi)無(wú)效使用PCA按鈕追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)；局麻藥物中毒反應(yīng)；各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)分別是：術(shù)后6 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分；術(shù)后48 h內(nèi)觀察不良反應(yīng)如惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和低血氧（SpO2：＜90%）；患者滿意度（術(shù)后48 h進(jìn)行）：0（非常滿意）-10（非常不滿意）之間標(biāo)記滿意程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)過(guò)齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料及不能確定分布情況的資料，以中位數(shù)（四分位距）表示，兩組比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒芬太尼消耗量和無(wú)效按壓PCA次數(shù)術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量（首要指標(biāo)）QLⅡ組較LI組明顯降低（P＜0.05）；QLⅡ組患者術(shù)后24～48 h舒芬太尼消耗量與LI組患者比較也明顯減少（P＜0.05）；并且術(shù)后48 h內(nèi)QLⅡ組患者無(wú)效按壓PCA次數(shù)較LI組患者明顯減少（P＜0.05）（表1）。

2.2 靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的VAS評(píng)分見(jiàn)表2：QLⅡ組患者在術(shù)后24、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均較LI組患者評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后舒芬太尼消耗量和無(wú)效按壓PCA次數(shù)的比較Tab.1 Comparation of postoperative sufentanil consumption and number of non?effective press of PCA between two groups

表2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分的比較Tab.2 Comparation of postoperative VAS score under resting state and motion state between two groups

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況兩組間術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的比較（QLⅡ組vs.LI組），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（惡心：10/44vs.12/44，P＞0.05；嘔吐：5/44vs.6/44，P＞ 0.05；瘙癢：2/44vs.3/44，P＞ 0.05；低血壓：0/44vs.0/44，P＞ 0.05；低血氧：0/44vs.0/44，P＞0.05）。但是QLⅡ組患者術(shù)后滿意度較LI組明顯增高［中位數(shù)（四分位距）比較，QLⅡ組vs.LI組=1（0-4）vs.2（0-5），P＜ 0.05］。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈，目前推薦采用硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈自控鎮(zhèn)痛，外科切口局部浸潤(rùn)麻醉，外周神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛方案管理術(shù)后疼痛。前外側(cè)入路腰方肌阻滯QL1，從2013年開(kāi)始初步應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉與腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的研究［2-8］。但是其研究獲得的鎮(zhèn)痛效果并不一致，可能與研究方法、首要指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法等方面的差異有關(guān)。腰方肌阻滯作為腹橫肌平面阻滯的延伸新技術(shù)，腹橫肌平面阻滯已被多項(xiàng)研究證實(shí)可以安全、有效應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少嗎啡消耗量，減輕術(shù)后疼痛和補(bǔ)救藥物的使用［2-4］。2015年BLANCO等［5］探討了腰方肌阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)、安慰劑、雙盲、對(duì)照研究，結(jié)果顯示腰方肌阻滯可以降低術(shù)后24 h嗎啡消耗量，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究中比較了QLⅡ阻滯與傳統(tǒng)切口局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示QLⅡ阻滯可以明顯減少患者術(shù)后48 h內(nèi)的舒芬太尼消耗量，降低VAS評(píng)分和無(wú)效追加PCA次數(shù)明顯減少，并且獲得較高的術(shù)后滿意度。尤其是術(shù)后24～48 h QLⅡ阻滯可以提供更加有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還有文獻(xiàn)報(bào)道比較腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果也顯示前者在鎮(zhèn)痛效果方面優(yōu)于后者，而且鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（達(dá)48 h）［3］。我們的研究結(jié)果也提示腰方肌阻滯較切口局部浸潤(rùn)麻醉提供較長(zhǎng)時(shí)間（術(shù)后24～48 h）的鎮(zhèn)痛效果。原因考慮為早期（術(shù)后12 h以內(nèi)）硬膜外麻醉效果尚未完全消退，切口局部浸潤(rùn)麻醉在短時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好的緣故導(dǎo)致兩組間靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，而腰方肌阻滯可以通過(guò)局麻藥物擴(kuò)散至腹壁層或椎旁間隙發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。本研究方法選擇QLⅡ技術(shù)是將局麻藥物注射至腰方肌后側(cè)，文獻(xiàn)中使用MRI顯示了局麻藥物的擴(kuò)散，結(jié)果提示QLⅡ的局麻藥物可能沿胸腰筋膜擴(kuò)散，藥物擴(kuò)散至腰椎旁間隙程度更好，并且QLⅡ獲得感覺(jué)阻滯平面較廣泛（T7?T12）［8-9］。由于QLⅡ注藥部位表淺，超聲成像更清晰、操作更簡(jiǎn)便、更安全，而且腰方肌前方是腰大肌，穿刺過(guò)程中可能將會(huì)避免誤傷腹腔內(nèi)器官，尤其是腎臟［8］。本研究超聲引導(dǎo)雙側(cè)QLⅡ阻滯時(shí)使用羅哌卡因總量（100 mg）較切口浸潤(rùn)麻醉使用量高（50 mg），但是兩組均無(wú)發(fā)生局麻藥物中毒，文獻(xiàn)報(bào)道腰方肌阻滯使用羅哌卡因150 mg時(shí)血藥濃度均未達(dá)到中毒濃度。因此對(duì)于成年人術(shù)后進(jìn)行雙側(cè)QLⅡ阻滯時(shí)羅哌卡因使用量＜150 mg是安全的［10］。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與傳統(tǒng)方法的安全性和有效性相似［10-12］。因此，腰方肌阻滯應(yīng)用在臨床麻醉與鎮(zhèn)痛的前景廣闊。

本研究的局限性是腰方肌阻滯的作用機(jī)制有待進(jìn)一步證實(shí)局麻藥物究竟是通過(guò)腹壁層或椎旁間隙發(fā)揮作用。本研究中主要關(guān)注的是術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，未記錄術(shù)后感覺(jué)阻滯平面，不能明確腰方肌阻滯的術(shù)后感覺(jué)平面的變化。而且本研究樣本量尚少，腰方肌阻滯安全性和有效性有待進(jìn)一步大樣本研究的證實(shí)。

本研究顯示兩種方法均可以為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)提供更加有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是超聲引導(dǎo)雙側(cè)QLⅡ阻滯較切口局部浸潤(rùn)麻醉更加有效地減少術(shù)后舒芬太尼的消耗量，尤其是術(shù)后24～48 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，并且獲得較高術(shù)后滿意度。