陳 潔，李雙喜，黨 磊，宋來(lái)昌，杜靜媛，薛四倩，李佩佩，甘培英

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)是一種經(jīng)由外周靜脈插入導(dǎo)管，在中心靜脈(上腔靜脈)定位導(dǎo)管尖端的深靜脈置管技術(shù)。PICC導(dǎo)管具有操作便捷、穿刺痛苦小、保護(hù)外周血管、保留時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、經(jīng)培訓(xùn)后護(hù)士可獨(dú)立操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于輸注高滲性、刺激性藥物、腫瘤化療、長(zhǎng)期靜脈輸液治療、腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。常規(guī)置管技術(shù)程序繁瑣，適應(yīng)癥有限［1］。國(guó)內(nèi)外在穿刺入路選擇、改良置管技術(shù)及B超等的引導(dǎo)方面，取得了一定成果。本研究在靜脈造影引導(dǎo)下，從入路選擇、置管過(guò)程及最后定位，全程監(jiān)測(cè)，提高了PICC置管成功率，降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景［2-3］。本研究對(duì)進(jìn)行PICC置管的150例患者分別進(jìn)行了盲穿、超聲引導(dǎo)下、靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下的PICC置管術(shù)，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將2012年1月至2013年12月因惡性腫瘤長(zhǎng)期化療在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行PICC置管術(shù)的患者150例按隨機(jī)數(shù)字表法分為盲穿組(A組)、超聲引導(dǎo)下穿刺組(B組)、靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助穿刺組(C組)，每組50例，各組均采用巴德公司生產(chǎn)的3項(xiàng)瓣膜式4F PICC導(dǎo)管。A組中男34例，女16例；年齡46～75歲，平均(61.2±3.8)歲；乳腺癌8例，肺癌33例，食管癌9例。B組中男29例，女21例；年齡42～76歲，平均(62.3±4.1)歲；乳腺癌12例，肺癌27例，食管癌11例。C組中男32例，女18例；年齡48～80歲，平均(65.2±2.9)歲；乳腺癌14例，肺癌22例，食管癌14例。3組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)年齡＞18歲者；2)所患疾病不限：3)臨床資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，知情同意，且簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不宜進(jìn)行PICC置管術(shù)者；2)上肢靜脈疾病患者；3)凝血障礙異?；颊?；4)精神失常無(wú)法進(jìn)行溝通交流者。

1.4方法

1.4.1 物品與器械準(zhǔn)備 全數(shù)字化大平板DSA血管造影機(jī)1臺(tái)，萬(wàn)級(jí)層流導(dǎo)管室1間，三向瓣膜F4 PICC導(dǎo)管(巴德，美國(guó))；改良賽丁格穿刺組件(泰爾茂公司，日本)；PICC穿刺包(內(nèi)含消毒敷料2塊、洞巾1塊、眼科剪1把、彎頭止血鉗1把)；止血帶，短微導(dǎo)絲，無(wú)菌生理鹽水，碘海醇對(duì)比劑，一次性注射器，安爾碘皮膚消毒劑，無(wú)菌手套；Progreat微導(dǎo)管配套微導(dǎo)絲備用。

1.4.2 盲穿組PICC操作方法 囑患者平臥于病床上，在肘下兩橫指處選擇靜脈及穿刺點(diǎn)，測(cè)量置管長(zhǎng)度，進(jìn)行消毒。操作者需穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪無(wú)菌孔巾，20°～30°角進(jìn)針，保持穿刺點(diǎn)位置推進(jìn)插管鞘，松開(kāi)止血帶，固定插管鞘，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速送入。置管完成后拍胸部X線片確定導(dǎo)管末端位置。

1.4.3 超聲組PICC操作方法 患者平臥于病床上，用彩超或B-Flow技術(shù)探查、引導(dǎo)穿刺肘關(guān)節(jié)區(qū)靜脈，在超聲引導(dǎo)下評(píng)估肘上關(guān)節(jié)2～4 cm最佳穿刺部位，在穿刺點(diǎn)做標(biāo)記并測(cè)量置管長(zhǎng)度，常規(guī)消毒、鋪巾、穿無(wú)菌手術(shù)衣，用保護(hù)套保護(hù)無(wú)菌探頭。穿刺前在超聲引導(dǎo)下再次定位血管，左手固定探頭，右手在B超引導(dǎo)下以30°～45°角穿刺進(jìn)入皮膚，穿刺完成后固定穿刺針，將導(dǎo)絲經(jīng)由穿刺針芯送入，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，然后撤離導(dǎo)絲，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)置入預(yù)期長(zhǎng)度，剝離套管，采用超聲探頭探測(cè)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，確定無(wú)異常后固定導(dǎo)管，拍胸部X線片明確導(dǎo)管頭端位置。

1.4.4 靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下PICC操作方法 患者平臥于DSA導(dǎo)管床上，手背穿刺普通頭皮針1枚，在患者肩關(guān)節(jié)下兩橫指處扎止血帶，推注造影劑20 mL，全面觀察上肢靜脈走行路線。根據(jù)靜脈造影圖像，在X線透視下定位并找出穿刺靶靜脈(常用貴要靜脈)，確定PICC置管路徑。用泰爾茂專用靜脈穿刺針穿刺靜脈，待回血后松開(kāi)止血帶，退出套管針穿刺針，將親水涂層短導(dǎo)絲經(jīng)由套管針外套管置入，導(dǎo)絲插入深度大于10 cm，否則不能為導(dǎo)管鞘的置入提供足夠的支撐力。將導(dǎo)絲留置于靜脈中，緩慢退出外套管，沿著親水涂層短導(dǎo)絲將導(dǎo)管鞘緩慢置入，需留置導(dǎo)管鞘管于皮膚外4～5 cm，方便PICC管的放置。將導(dǎo)管鞘內(nèi)的擴(kuò)張管拔出，剪去導(dǎo)管鞘閥門，在導(dǎo)管鞘殘端墊敷料，因?yàn)榇藭r(shí)靜脈血會(huì)從導(dǎo)管鞘殘端流出。為避免患者流血過(guò)多，操作者可用手指堵住導(dǎo)管鞘殘端，囑助手準(zhǔn)備PICC管，由操作者在最短時(shí)間內(nèi)將PICC管插入，靜脈造影透視下沿預(yù)定途徑經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈送至上腔靜脈內(nèi)，置管過(guò)程中如出現(xiàn)靜脈段狹窄，走行迂曲，靜脈成角銳利等情況，可以拔除PICC導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲后置入Progreat微導(dǎo)管配套微導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)絲配合技術(shù)置管。待置管完成后，退出導(dǎo)管鞘殘端，用眼科剪將PICC管外露部分剪短，保留一定長(zhǎng)度在體外，用消毒棉球擦凈血漬后安裝連接器，用透明敷貼固定，攝片。

1.5觀察指標(biāo)比較各組1次穿刺置管成功率、操作時(shí)間、穿刺過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率(心律失常、靜脈血栓、靜脈炎、局部血腫、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管異位)；判定各組PICC成功標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管是否到達(dá)上腔靜脈(輸液是否通暢)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1置管操作時(shí)間置管操作時(shí)間A、B、C組分別為(12.8±3.1)min、(8.4±1.2)min、(5.2±2.1)min，A、B 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B、C 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.21次置管成功率1次置管成功率A、B、C組分別為 72%、90%、92%，A、B 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.26，P＜0.05)；B、C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=0.12，P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

2.3穿刺過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況并發(fā)癥發(fā)生率 A、B、C 組分別為 22%、8%、2%，A、B 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=3.84，P＜0.05)；B 組并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.89，P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表1 3組患者1次置管成功率比較

表2 3組患者穿刺過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

中心靜脈置管術(shù)(central venous catheters，CVC)在20世紀(jì)中期開(kāi)始應(yīng)用于臨床，且隨著相關(guān)技術(shù)發(fā)展的不斷成熟，CVC已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)的操作項(xiàng)目，據(jù)英國(guó)NHS 2004統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，每年進(jìn)行CVC操作的患者達(dá)到200 000例，且有逐漸增加趨勢(shì)［4-5］。進(jìn)行CVC操作可進(jìn)行血液透析及輸注血制品、化療藥物和抗生素、特殊藥物(如血管加壓素)、血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定等。根據(jù)CVC的使用時(shí)間、目的、功能的不同可分為植入性輸液港(PORT)、永久性中心靜脈置管(隧道型CVC)、暫時(shí)性中心靜脈置管(非隧道型 CVC)、PICC［6-7］。PICC具有簡(jiǎn)單易學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)操作者要求低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用［8-9］。PICC已被證實(shí)在操控性方面優(yōu)于其他CVC，臨床進(jìn)行置管時(shí)一般經(jīng)肘部血管穿刺將PICC管送至上腔靜脈內(nèi)，但由于PICC穿刺套管針較粗，當(dāng)肘部血管顯示不清時(shí)會(huì)給操作者穿刺帶來(lái)困難。且在進(jìn)行反復(fù)補(bǔ)液后上肢靜脈內(nèi)膜易破損，在進(jìn)行放、化療后容易閉塞鎖骨下靜脈、腋靜脈，頭靜脈匯入深靜脈時(shí)角度過(guò)小等給PICC置管術(shù)帶來(lái)難度，甚至導(dǎo)致置管失?。?0-11］。

靜脈造影引導(dǎo)下X線透視輔助進(jìn)行PICC可避免上述缺陷，可根據(jù)靜脈走行及時(shí)調(diào)整穿刺方向，且可直觀觀察導(dǎo)管穿刺到靜脈后的終端位置，提高穿刺成功率［12-13］。相關(guān)研究［14-15］表明，經(jīng)彩超引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)有10.1%的異位率，采用X線透視輔助置管可及時(shí)避免異位的發(fā)生，可對(duì)PICC置管后頭端進(jìn)行X線攝片定位，連續(xù)X線透視下PICC置管可及時(shí)糾正插管過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管打折、迂回、異位而導(dǎo)管末端未能到達(dá)上腔靜脈情況，導(dǎo)管末端100%在上腔靜脈。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)組及靜脈造影引導(dǎo)X線透視輔助下置管組的1次置管成功率明顯高于盲穿法組(P＜0.05)，超聲引導(dǎo)組、靜脈造影引導(dǎo)X線透視輔助下置管組的1次置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；盲穿法組的并發(fā)癥發(fā)生率高于超聲引導(dǎo)組(P＜0.05)；靜脈造影引導(dǎo)X線透視輔助下置管組的并發(fā)癥發(fā)生率高于超聲引導(dǎo)組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)(P＞0.05)；置管操作時(shí)間靜脈造影引導(dǎo)X線透視輔助下置管組高于超聲引導(dǎo)組(P＜0.05)，超聲引導(dǎo)組高于盲穿法組(P＜0.05)。表明靜脈造影引導(dǎo)下的PICC靜脈穿刺成功率不低于彩超引導(dǎo)下的PICC置管，連續(xù)X線透視下動(dòng)靜脈置管和在靜脈造影引導(dǎo)下PICC置管可明顯減少置管時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，采用靜脈造影引導(dǎo)X線透視輔助下PICC置管術(shù)1次置管成功率與超聲引導(dǎo)下無(wú)差別，且能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少操作時(shí)間，值得臨床推廣使用。