陳小燕，黃中偉

南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診室，江蘇 南通 226001

靜脈輸液是臨床較常用的治療方法，能使藥物達(dá)到療效濃度，并可持續(xù)療效所需的濃度，使治療效果更明顯［1］。靜脈留置針是近年發(fā)展起來(lái)的一種輸液方法，能減輕反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦及護(hù)理人員的工作量，受到臨床護(hù)士及患者的青睞［2］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用靜脈留置針并發(fā)癥較多，會(huì)增加患者痛苦［3］。目前臨床對(duì)于靜脈留置針患者一般采用常規(guī)護(hù)理，效果不理想［4］。失效模式和效應(yīng)分析模式是近幾年發(fā)展起來(lái)的護(hù)理方法，主要通過(guò)分析現(xiàn)在及以往的失效模式數(shù)據(jù)，前瞻性審視高風(fēng)險(xiǎn)流程，確認(rèn)失效因子，實(shí)施改進(jìn)措施，從而減少風(fēng)險(xiǎn)因子再發(fā)生［5］。為分析失效模式和效應(yīng)分析模式在兒童急診靜脈留置針患兒中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)急診輸液使用靜脈留置針的患兒實(shí)施失效模式和效應(yīng)分析模式，并與常規(guī)護(hù)理相比，觀察失效模式評(píng)量、留置安全質(zhì)量等情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將2014年10月至2015年11月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科急診輸液而且使用靜脈留置針的患兒186例隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各93例。對(duì)照組中男51例，女42例；年齡0.8～12 歲，平均年齡(5.3±0.8)歲；疾病類型：35 例腹瀉，27例上呼吸道感染，21例下呼吸道感染，10例其他疾病。研究組中男52例，女41例；年齡0.7～12歲，平均年齡(5.6±0.7)歲；疾病類型：34例腹瀉，26例上呼吸道感染，22例下呼吸道感染，11例其他疾病。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)靜脈粗而直適合使用靜脈留置針者；2)輸液時(shí)間超過(guò)1周者；3)簽署知情同意書積極配合本研究者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)靜脈循環(huán)差、不充盈者；2)精神疾病者；3）不愿配合者。

1.4護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員密切關(guān)注穿刺部位情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象；保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，局部碘伏消毒；向患者家長(zhǎng)講解日常護(hù)理方法。

1.4.2 研究組 研究組實(shí)行常規(guī)護(hù)理+失效模式和效應(yīng)分析模式，常規(guī)護(hù)理方式與對(duì)照組相同，失效模式和效應(yīng)分析模式如下。

1.4.2.1 確定主題 確保兒科患兒在急診輸液中安全使用留置針，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.4.2.2 組建團(tuán)隊(duì) 選擇科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，職稱主管護(hù)師以上，學(xué)歷為本科以上的成員組成項(xiàng)目小組，所有小組成員均具有豐富的靜脈輸液經(jīng)驗(yàn)，能熟練操作留置針。由科室主任全權(quán)負(fù)責(zé)，選出1名護(hù)士記錄和整理失效模式和效應(yīng)分析模式運(yùn)行方法。組織小組成員學(xué)習(xí)失效模式和效應(yīng)分析模式知識(shí)，并針對(duì)留置針應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施及預(yù)計(jì)完成時(shí)間。

1.4.2.3 制定留置針操作流程 在使用留置針時(shí)，護(hù)士要核對(duì)患者的信息、醫(yī)囑，評(píng)估患者的病情；介紹留置針的優(yōu)缺點(diǎn)，尊重患者家長(zhǎng)的選擇；決定使用留置針后，護(hù)士要選擇與肢體縱軸平行長(zhǎng)度在2.5 cm以上、彈性好、無(wú)靜脈瓣的可視血管為最佳穿刺血管；根據(jù)患者病情選擇合適的、最安全的穿刺產(chǎn)品，選用最小型號(hào)、最短的留置針；對(duì)選擇穿刺的部位進(jìn)行消毒，靜脈穿刺并固定；觀察輸液情況以及封管及封管后的管理。

1.4.2.4 分析失效模式和原因 根據(jù)兒童使用留置針的特殊性，列出應(yīng)用靜脈留置針過(guò)程中可能出現(xiàn)的失效模式、常見(jiàn)原因，小組成員根據(jù)估算失效模式發(fā)生后的嚴(yán)重性、發(fā)生頻率、檢測(cè)度計(jì)算留置安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)選指數(shù)(RPN)，RPN值越高表示危險(xiǎn)系數(shù)越高。

1.4.2.5 制定改進(jìn)措施 1)建立、完善留置針使用管理制度。對(duì)急診留置針使用情況進(jìn)行評(píng)估，并制定操作流程，發(fā)放給護(hù)士學(xué)習(xí)；總結(jié)留置針使用注意事項(xiàng)并記錄造冊(cè)，發(fā)放給患兒家長(zhǎng)學(xué)習(xí)，便于家長(zhǎng)了解留置針的使用注意事項(xiàng)，同時(shí)在患兒輸液結(jié)束后告知家長(zhǎng)科室電話，并發(fā)放一次性輸液貼備用；在給患兒使用留置針前給家長(zhǎng)發(fā)放知情同意協(xié)議書并簽字。2)護(hù)士可通過(guò)如下處理以減少導(dǎo)管堵塞、外滲、意外拔針/脫管、穿刺點(diǎn)感染等不良事件的發(fā)生率。導(dǎo)管堵塞：護(hù)理人員在封管時(shí)可選用稀釋肝素正壓封管，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞的發(fā)生；外滲：選擇粗而直的血管進(jìn)行穿刺，輸液時(shí)首先選擇高滲性、刺激性藥物輸入，然后選擇非刺激性藥物輸入，輸液結(jié)束采用生理鹽水沖管以減少外滲的發(fā)生率；意外拔針/膠管：護(hù)士向家長(zhǎng)及患兒介紹如何保護(hù)留置針，穿衣時(shí)先穿帶管側(cè)手臂，脫衣時(shí)后脫帶管側(cè)手臂；睡眠時(shí)禁止壓迫留置部位；穿刺部位在頭部的患兒戴網(wǎng)狀彈力頭套；穿刺部位在四肢的患兒選用彈力自粘繃帶行“8”字固定兩層，固定力度以肢端末梢皮膚血液循環(huán)良好為宜；穿刺點(diǎn)感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)消毒及更換敷貼，每天評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、硬結(jié)等現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，從而減少穿刺點(diǎn)感染。3)健康教育。通過(guò)口頭、書面雙重方式向患者宣教留置針的注意事項(xiàng)，同時(shí)播放留置針注意事項(xiàng)的視頻，增強(qiáng)患兒及其家屬的記憶。

1.5觀察指標(biāo)觀察2組患兒深靜脈導(dǎo)管護(hù)理效能評(píng)分及留置時(shí)間；對(duì)比2組RPN值，RPN值=嚴(yán)重性×發(fā)生頻率×檢測(cè)度，嚴(yán)重性、發(fā)生頻率、檢測(cè)度總分均為10分；統(tǒng)計(jì)2組護(hù)士滿意率。護(hù)理效能采用我院自制的評(píng)價(jià)表評(píng)定，包括提高導(dǎo)管維護(hù)效率及質(zhì)量、提高護(hù)士操作技能、降低置管相關(guān)并發(fā)癥、提高患者帶管維護(hù)依從性、促進(jìn)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范、提高患者滿意率，滿分5分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理效能越好。護(hù)士滿意率采用醫(yī)院自制評(píng)價(jià)表評(píng)定，滿分100分，90分以上表示非常滿意，75～90分表示滿意，75分以下表示不滿意。滿意率=非常滿意率+滿意［6］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1RPN值實(shí)施護(hù)理前2組RPN值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)施護(hù)理后，研究組RPN值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者實(shí)施失效模式和效應(yīng)分析模式護(hù)理前后RPN值比較(±s) 分

表1 2組患者實(shí)施失效模式和效應(yīng)分析模式護(hù)理前后RPN值比較(±s) 分

組別 例數(shù) 時(shí)間 導(dǎo)管堵塞 輸液速度過(guò)快 穿刺失敗 液體外滲 意外拔針/脫管 穿刺點(diǎn)感染對(duì)照組 93 實(shí)施前 318.37±36.35 244.56±22.18 236.57±31.16 225.42±30.23 195.42±28.50 150.73±14.58實(shí)施后 255.34±19.29 197.52±20.34 189.67±20.58 175.28±15.73 108.57±13.48 97.74±13.61 t 1.2720 0.2559 0.1133 0.1577 0.3967 0.1930 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05研究組 93 實(shí)施前 311.52±37.09 243.73±22.05 237.08±30.21 226.11±29.42 197.07±28.23 151.15±15.09實(shí)施后 89.41±13.08 99.12±10.43 31.37±6.59 41.72±9.57 25.31±3.42 21.18±3.59 t 68.6579 41.5139 70.6448 69.9530 57.7354 52.4540 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2導(dǎo)管護(hù)理效能評(píng)分及留置時(shí)間研究組在提高導(dǎo)管維護(hù)效率及質(zhì)量、降低置管相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范、提高患者滿意率方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組留置針留置時(shí)間為(21.57±6.59)h，長(zhǎng)于對(duì)照組的(16.95±4.54)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3滿意率研究組護(hù)理人員滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組導(dǎo)管護(hù)理效能評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組導(dǎo)管護(hù)理效能評(píng)分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 提高導(dǎo)管維護(hù) 提高護(hù)士的 降低置管 提高患者帶管 促進(jìn)深靜脈 提高患者效率及質(zhì)量 操作技能 相關(guān)并發(fā)癥 維護(hù)依從性 導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范 滿意率對(duì)照組 93 2.95±0.23 3.41±0.42 3.09±0.97 3.47±0.59 3.02±0.73 2.98±0.59研究組 93 4.01±0.37 3.62±0.57 4.08±0.69 3.61±0.82 3.99±0.55 3.98±0.74 t 23.4638 2.8603 8.0203 1.3365 10.2345 10.1897 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組護(hù)理人員滿意率比較

3 討論

靜脈輸液具有起效快、能控制給藥速度等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療中有重要作用。但是靜脈輸液是一項(xiàng)侵入性操作，長(zhǎng)期治療需要反復(fù)穿刺，增加患者痛苦。如果穿刺對(duì)象為小兒，由于其對(duì)穿刺存在恐懼心理，不愿配合治療，容易導(dǎo)致穿刺失?。?］。靜脈留置針是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種輸液方法，留置時(shí)間短則1天、最長(zhǎng)可達(dá)27天，能有效減輕反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，減少護(hù)士的工作量，但長(zhǎng)期使用留置針會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，如穿刺導(dǎo)管阻塞、穿刺點(diǎn)感染等［8］。臨床一般通過(guò)護(hù)理減少靜脈留置針引發(fā)的并發(fā)癥，取得的效果并不理想，主要由于護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、心理壓力大、缺乏自信心等原因?qū)е拢?］。失效模式和效應(yīng)分析模式是由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法，主要通過(guò)現(xiàn)在及以往的失效模式數(shù)據(jù)，制定改進(jìn)措施，從而降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生率［10］。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施護(hù)理后，研究組RPN值低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明采用失效模式和效應(yīng)分析模式能有效降低高危因素RPN值，主要由于通過(guò)失效模式和效應(yīng)分析模式總結(jié)靜脈留置針過(guò)程中可能出現(xiàn)的失效模式、常見(jiàn)原因，根據(jù)失效模式、常見(jiàn)原因制定改進(jìn)措施，形成一套完整的靜脈留置針操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從而降低RPN值，減少并發(fā)癥發(fā)生率［11］。研究組在提高導(dǎo)管維護(hù)效率及質(zhì)量、降低置管相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范、提高患者滿意率方面高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明失效模式和效應(yīng)分析模式能有效提高護(hù)理效能評(píng)分。主要由于失效模式和效應(yīng)分析模式通過(guò)口頭+書面雙重宣教靜脈留針的注意事項(xiàng)，同時(shí)播放留置針注意事項(xiàng)的視頻，增強(qiáng)患兒及家屬的記憶，提高患者導(dǎo)管維護(hù)能力；對(duì)急診留置針使用情況進(jìn)行評(píng)估，并制定操作流程，發(fā)放給護(hù)士學(xué)習(xí)，以提高護(hù)理操作技能，從而提高護(hù)理效能［12］。本研究研究組留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明采用失效模式和效應(yīng)分析模式能有效延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少穿刺次數(shù)。研究組護(hù)理人員滿意率高于對(duì)照組，說(shuō)明采用失效模式和效應(yīng)分析模式能有效提高護(hù)理人員滿意率。主要由于失效模式和效應(yīng)分析模式能為護(hù)理人員建立安全的工作系統(tǒng)和正性工作環(huán)境，從而降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理人員的滿意率。

綜上所述，對(duì)診靜脈留置針患兒實(shí)施失效模式和效應(yīng)分析模式能有效降低風(fēng)險(xiǎn)，提高靜脈導(dǎo)管護(hù)理效能及護(hù)理人員的滿意率，可推廣應(yīng)用。