正常眼球表面覆蓋一層淚膜，而淚膜的穩(wěn)定性依賴于其脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層3者的量、質(zhì)的正常及淚液動力學(xué)的正常［1］。干眼癥是由于淚液的質(zhì)或量異常，或淚液的動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀的一類疾?。?］。臨床表現(xiàn)為白睛不赤不腫，自覺眼內(nèi)干澀不適，視物昏朦等主癥［3］。中醫(yī)將其歸屬為“白澀癥”“白澀”“干澀昏花”“神水將枯”“白痛”“澀翳”“眼干”“燥證”“神水苦瘁”“神水將枯癥”等范疇。

隨著電子產(chǎn)品的普及、環(huán)境污染、手術(shù)并發(fā)癥等諸多因素，干眼癥隨年齡的增長患病率呈上升趨勢，年齡趨向年輕化，且女性患病率高于男性［4-5］。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示：2005年對西藏地區(qū)680例40～80歲人群進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)干眼發(fā)病率為19.26%［6］。2008 年對青海地區(qū) 1 500 名17～73歲的牧民進行了調(diào)查，發(fā)病率為59.10%［7］。2008—2009年對上海市江寧街道20歲及以上人群采取整群隨機抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率為30.05%，其中男性患病率為24.11%，女性患病率為33.78%［8］。2007—2008年對廣西柳州調(diào)查10 687名普通人群中干眼患者1179例，平均患病率為11.03%［9］。

本文將對古今中醫(yī)治療干眼癥的中藥進行統(tǒng)計分析，進一步探討用藥規(guī)律，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源人工檢索古今醫(yī)籍資料包括《審視瑤函》《證治準繩》《圣濟總錄》《普濟方》《秘傳眼科龍木論》《金鑒》《眼科臨證筆記》《眼科全書》《方劑大辭典》《中醫(yī)眼科學(xué)》及現(xiàn)代文獻研究報道等資料，查找從古至今用于治療干眼癥的方劑及中藥，共涉及22首古方、49首現(xiàn)代方和4首經(jīng)驗方，總計75首方劑。

1.2納入與篩選對上述75首方劑進行整理，查詢、收錄每首方劑中的藥味，建立數(shù)據(jù)庫。并根據(jù)2010年版《中國藥典》對中藥進行統(tǒng)一標(biāo)準化命名，如：大熟地、熟地黃統(tǒng)一為熟地；生地黃統(tǒng)一為生地；麥門冬統(tǒng)一為麥冬；當(dāng)歸身、當(dāng)歸尾統(tǒng)一為當(dāng)歸；云故紙、破故紙統(tǒng)一為補骨脂；金石斛、楓斗統(tǒng)一為石斛；草龍膽、龍膽草統(tǒng)一為龍膽；黑參統(tǒng)一為玄參；山萸肉統(tǒng)一為山茱萸；枸杞統(tǒng)一為枸杞子；橘皮統(tǒng)一為陳皮；龜甲膠、龜甲、生龜甲統(tǒng)一為龜甲；白茯苓、云苓統(tǒng)一為茯苓；懷牛膝統(tǒng)一為牛膝；炙甘草、粉甘草統(tǒng)一為甘草；元胡統(tǒng)一為延胡索等。

最終建立模擬數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計所有單味中藥出現(xiàn)的權(quán)重和頻次，選取頻次＞9次的藥味進行聚類分析。

1.3排除標(biāo)準排除：1)最新《中華人民共和國藥典》中禁止使用的藥物，如羚羊角散(《圣惠》卷三十二)里所用的羚羊角屑等；2)古方中少見藥引子及失傳藥物與用法，如點眼金華水麗(《審計總錄》卷一〇六)里所用的青古老錢；3)不合理用藥，如七寶散(《御藥院方》卷十)里將“將黃連水和爐甘石末內(nèi)，用紙糊三二兩重，坐于灰池內(nèi)，滲令干，次用枯白礬一錢，同研為細末。每點一黃米大于大眥頭，漸加至一綠豆許。每日只點一箸?！贝颂帬t甘石不應(yīng)涂于患眼處。

1.4研究方法對入選的主方和加減藥物建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫：對無加減變化的方劑，全方錄入；對含有藥物加減的方劑，在主方的基礎(chǔ)上加入或除去加減藥味；同一文獻不同證型加減變化按不同方劑錄入。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法將所有數(shù)據(jù)雙人錄入Excel 2016表格，并依次進行篩選、統(tǒng)一標(biāo)準化命名、核查合格的方藥等，建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用“圖悅”在線詞頻分析工具，對調(diào)查數(shù)據(jù)進行頻數(shù)、權(quán)重分析。再運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行一般描述性分析、聚類分析。

2 結(jié)果

2.1用藥頻次最終納入有效樣本164味，所有藥物頻次總計695次，其中單味藥用藥頻次≥10的有19味。按頻次排序，前10位的藥味依次是甘草、枸杞子、熟地黃、麥冬、菊花、當(dāng)歸、白芍、茯苓、牡丹皮、玄參，見表1。

表1 治療干眼癥藥物使用頻次≥10的藥物

2.2中藥種類最終納入有效樣本18種，40類。其中藥物種類使用頻次≥10的有17類。按頻次排序，前10位的中藥類別依次是補陰藥、補氣藥、補血藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱涼血藥、清熱瀉火藥、利水消腫藥、清熱燥濕藥、活血調(diào)經(jīng)藥、利尿通淋藥。藥物使用頻次以補陰藥出現(xiàn)最多，共95次占13.67%；其次是補氣藥77次占11.08%；補血藥70次占10.07%；發(fā)散風(fēng)熱藥56次占8.06%；清熱涼血藥47次占6.76%。出現(xiàn)頻次為1次占0.14%～0.29%的中藥類別為潤下藥、峻下逐水藥、利水退黃藥、溫里藥、止血藥類等。

中藥治療干眼癥除祛風(fēng)濕類藥、驅(qū)蟲藥及涌吐藥未涉及，其余藥類均有應(yīng)用。以解表藥、清熱藥、利水滲濕藥及補虛藥應(yīng)用最廣，見圖1。

2.3聚類分析將頻次≥8次以上的23種藥物根據(jù)類間距離的大小進行分類，直觀顯示整個聚類過程。

聚7類時，五味子、人參、防風(fēng)、黃芪、黃連、澤瀉、山茱萸、黃芩、川芎聚為1類，這類藥大多味甘、性溫，歸肺、心經(jīng)，有補、止的作用；車前子、薄荷、山藥、生地黃、玄參聚為1類，這類藥多味甘、性寒涼，多歸肝、肺經(jīng)，有清、泄、固的作用；枸杞子、熟地黃聚為1類，這類藥味甘、性偏平，歸肝、腎經(jīng)，功效多滋陰、益精；甘草聚為1類；茯苓、牡丹皮聚為1類，這類藥多歸心經(jīng)，有除煩、安神的作用；當(dāng)歸、白芍聚為1類，這類藥多歸肝經(jīng)，有養(yǎng)血、止痛功效；麥冬、菊花聚為1類，這類藥多味甘、苦，性微寒，有清的作用。

聚4類時，五味子、人參、防風(fēng)、黃芪、黃連、澤瀉、山茱萸、黃芩、川芎、車前子、薄荷、山藥、生地黃、玄參聚為1類，共14味，這類藥多味甘，單味藥多歸2條及以上經(jīng)脈，共涉及了9條經(jīng)脈，經(jīng)脈歸經(jīng)總頻次為46次，其中單味藥物出現(xiàn)肝經(jīng)、腎經(jīng)頻次與14味總藥味歸經(jīng)頻次的比值均為8∶46，其次為肺經(jīng)(與總歸經(jīng)頻次的比值為7∶46；枸杞子、熟地黃、甘草聚為1類，這類藥多味甘，有滋補功效；茯苓、牡丹皮聚為1類，這類藥多歸心經(jīng)，有除煩、安神的作用；當(dāng)歸、白芍、麥冬、菊花聚為1類，這類藥多味甘，多歸肝經(jīng)，功效多偏陰。

圖1 治療干眼癥藥物種類使用頻次

聚3類時，五味子、人參、防風(fēng)、黃芪、黃連、澤瀉、山茱萸、黃芩、川芎、車前子、薄荷、山藥、生地黃、玄參聚為1類；枸杞子、熟地黃、甘草聚為1類；茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、麥冬、菊花聚為1類，這類藥多味甘，多歸肝經(jīng)，功效多涉及氣、血。

聚2類時，五味子、人參、防風(fēng)、黃芪、黃連、澤瀉、山茱萸、黃芩、川芎、車前子、薄荷、山藥、生地黃、玄參聚為1類；枸杞子、熟地黃、甘草、茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、麥冬、菊花聚為1類，共9味，這類藥多味甘，涉及經(jīng)脈均在3條及以下，共涉及5條經(jīng)脈，經(jīng)脈歸經(jīng)總頻次為24次，歸經(jīng)多歸肝、心經(jīng)，單味藥物出現(xiàn)占9味，總藥味歸經(jīng)頻次最多的為肝經(jīng)(6∶24)，其次為心經(jīng)(5∶24)，其中腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)3條經(jīng)脈比例相同，均為3∶24，見圖2。

圖2 古今治療干眼癥中藥統(tǒng)計頻次≥8的中藥聚類樹形圖

3 討論

3.1頻數(shù)分析本研究顯示，甘草、枸杞子、熟地黃、麥冬、菊花、當(dāng)歸、白芍、茯苓、牡丹皮、玄參使用頻次占前10。中藥類別占前5的依次是補陰藥、補氣藥、補血藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱涼血藥。由此可見，臨床雖常以肝腎虧虛型干眼癥常見，但多有兼夾癥候，且兼癥患病率較高。《審視瑤函·卷之三·白痛》曰：“白眼痛有表里等癥，或疼極而痛，從外走內(nèi)者，宜溫之散之；有不紅腫而澀痛者，火伏氣分，瀉白散為主；有白珠變青藍色，乃郁邪蒸逼，走散珠中，亟宜調(diào)氣以養(yǎng)之”，提出陰精虧虛是干眼癥發(fā)病的基礎(chǔ)，以“益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、疏肝理氣、補益肝血”為治療大法，佐以健脾清熱活血。此次用藥分析可見，氣血不足、表熱證也多見，氣血不足臨床常用補氣藥、補血藥，如甘草、黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、阿膠、龍眼肉等；表熱證臨床常用發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱涼血藥，如：菊花、玄參、牡丹皮、生地黃等。

目前干眼癥發(fā)病逐年增多，不僅表現(xiàn)為成人有逐年增多的趨勢，且逐漸有低齡化趨勢，這與現(xiàn)代社會生活環(huán)境的改變、視頻終端的普及等有關(guān)［10］。干眼癥的發(fā)生主要由于津液不能潤澤目睛，一方面津液生成不足，另一方面津液輸布不及［11］。鄭靜等［12］將干眼癥患者按肺陰不足、陰虛濕熱、氣陰兩虛3型辨證論治。來曉娟等［13］運用經(jīng)驗方潤燥明目湯(藥物組成：草決明20 g，菊花12 g，石斛 18 g，生地黃 15 g，白芍藥 15 g，丹參9 g)治療電腦干眼癥。林秋霞等［14］將干眼癥辨證為屬肺腎陰虛型。樊小青等［15］研究發(fā)現(xiàn)干眼癥與中醫(yī)體質(zhì)存在一定的相關(guān)性，多見于陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)，與干眼癥的病機基本一致。臨床治療干眼癥應(yīng)審病論因，不單從補益肝腎入手，應(yīng)結(jié)合患者本身辨證論治，以提高中醫(yī)藥治療干眼癥的療效。

3.2聚類分析與假說聚類分析方法可將一組數(shù)據(jù)按照本身的內(nèi)在規(guī)律較合理地分為幾類，縮小了以往憑主觀判斷所造成的誤差，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更具客觀性［16］。并且聚類分析是在沒有“先驗”知識的情況下進行的分類，更具有科學(xué)性和客觀性［17］。本研究顯示古今用于治療干眼癥的中藥四氣偏向不明顯，大多味甘，歸肝、腎、心經(jīng)，功效大多涉及滋陰、補血、明目、止痛等作用，兼顧清熱、除濕、活血、疏肝等作用。

通過本研究發(fā)現(xiàn)的用藥規(guī)律，擬定治療干眼癥的基本方，該方經(jīng)過用藥分析挖掘研究和甘肅中醫(yī)藥大學(xué)吳紅彥教授指導(dǎo)所得，總體療效尚不確定，有待于臨床觀察，具體方藥組成如下：生地黃 24 g，生黃芪 20 g，麥冬 24 g，當(dāng)歸 18 g，枸杞子15 g，山茱萸 12 g，生山藥 12 g，菊花 15 g，茺蔚子12 g。本方以益氣養(yǎng)陰，生津潤目，兼活血化瘀為原則，生地黃、生黃芪二者為君藥，共奏益氣生津，培土生金之功；麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣藥，可補肺益腎，滋陰活血，通絡(luò)化瘀；山茱萸、生山藥、菊花、茺蔚子為佐藥，補腎益脾，清肝明目，退翳。臨證加減：兼肝經(jīng)有熱加牡丹皮12g、青箱子12g、郁金12g；兼血瘀加牡丹皮12 g、丹參18 g、莪術(shù)10 g；兼濕熱加生薏苡仁20 g、澤瀉20 g。

總之，利用頻數(shù)分析法和聚類分析法可較好地挖掘古今中醫(yī)藥治療干眼癥的用藥規(guī)律［18］。Ridder等［19］研究發(fā)現(xiàn)，人工淚液短期內(nèi)可改善淚膜穩(wěn)定性，但長期效果不佳。從臨床用藥可以看出，人工淚液點眼結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，經(jīng)臨床觀察患者的干眼癥狀、體征及實驗室指標(biāo)均有一定程度的改善，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，但更全面更確切的用藥經(jīng)驗尚需進一步深入研究和探討。