高漢媛 ，王維紅 ，王繼芳 ，李小芹 ，史正剛 △

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省婦幼保健院

小兒厭食癥是指小兒長(zhǎng)期見(jiàn)食不貪、食欲不振、甚至拒食的一種慢性食欲障礙性疾?。?-3］。本病可發(fā)生于任何季節(jié)，夏季暑濕當(dāng)令之時(shí)可使癥狀加重。各年齡兒童均可發(fā)病，以1～6歲多見(jiàn)。城市兒童發(fā)病率較高［4］。近年來(lái)該病有日漸增多的趨勢(shì)［5］?；純撼秤徽裢?，一般無(wú)其他明顯不適，預(yù)后良好，但長(zhǎng)期不愈者可使氣血生化乏源，抗病能力低下而易患他病，甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育，轉(zhuǎn)為疳證［6-7］。本病影響因素較多，西醫(yī)主要對(duì)癥治療，遠(yuǎn)期療效欠佳，而中醫(yī)藥治療該病注重整體調(diào)整，在改善患兒體質(zhì)、減輕癥狀及減少并發(fā)癥等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就120例脾胃不和型厭食癥患兒的治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2015年12月門(mén)診就診的脾胃不和型厭食癥患兒120例按照就診順序隨機(jī)分為3組各40例。治療組中男22例，女18例；年齡2～12歲，平均(6.4±1.2)歲；病程 2月～2年，平均病程(0.7±0.2)年。西藥對(duì)照組中男26例，女14例；年齡 2～11 歲，平均(6.6±1.4)歲；病程 2 月～1.8年，平均(0.7±0.3)年。中藥對(duì)照組中男21例，女19 例；年齡 2～11 歲，平均(6.2±1.4)歲；病程2月至2年，平均(0.6±0.3)年；3組患兒基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.2.1 厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期食欲不振，見(jiàn)食不貪，入量較前減少1/3～1/2以上，發(fā)病最短時(shí)間為2個(gè)月以上，排除其他系統(tǒng)疾病，體質(zhì)量增長(zhǎng)停滯或減輕，有不良飲食習(xí)慣或喂養(yǎng)不當(dāng)史。

1.2.2 中醫(yī)脾胃不和證辨證標(biāo)準(zhǔn) 食欲不振，甚則厭惡進(jìn)食，常伴有噯氣泛惡，脘腹飽脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或微黃，指紋淡紅，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，脈濡緩或滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡2～12歲，病程2個(gè)月以上者；3)近期未接受藥物治療者；4)無(wú)肝腎等器質(zhì)性疾病者；5)臨床資料齊全，簽署知情同意書(shū)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)對(duì)本臨床觀察所使用的藥物過(guò)敏者；2)年齡小于2歲或大于12歲，病程小于2個(gè)月者；3)合并或伴隨其他嚴(yán)重疾病，如佝僂病、貧血及心、腦、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病者；4)其他疾病導(dǎo)致厭食者(如神經(jīng)性厭食)；5)近期接受藥物治療者；6)不配合本治療方案者。

1.5治療方法治療組口服小兒開(kāi)胃增食合劑(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室，批號(hào)：130210，規(guī)格：240mL/瓶)，≥2歲而＜5歲每次10mL，≥5歲每次15mL，3次/d。西藥對(duì)照組口服嗎丁啉(阿特維斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093370，規(guī)格：10 mg/片)，每次0.3 mg/kg，3次/d。中藥對(duì)照組口服或咀嚼江中小兒健胃消食片(江中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z360Z1464，規(guī)格：0.5g/片)，≥2歲而＜5歲每次2片；≥5歲每次3片，3次/d。7天為1個(gè)療程，療程間休息3天，共4個(gè)療程。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 指標(biāo)檢測(cè) 采集患兒治療前后靜脈血進(jìn)行全血微量元素鈣、鐵、鋅的檢測(cè)。

1.6.2 癥狀積分 觀察食欲、食量、噯氣泛惡、脘腹飽脹、大便不調(diào)、消瘦等癥狀及舌脈象變化情況，對(duì)治療前后的癥狀進(jìn)行積分。其中主癥分為正常、輕、中、重，正常為0分，輕、中、重分別計(jì)為2、4、6分；次癥分為正常、輕、中、重，正常為0分，輕、中、重分別計(jì)為1、2、3分；舌脈象不計(jì)分。

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］及《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》［9］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：食欲顯著增強(qiáng)，食量增加，食欲與食量均恢復(fù)到正常水平，次要癥狀及體征消失或基本消失，總癥狀積分減少≥95%；顯效：食欲明顯增強(qiáng)，食量有所增加，食量恢復(fù)到正常水平的3/4，70%≤總癥狀積分減少＜95%；有效：食欲好轉(zhuǎn)，食量略有增加，但未達(dá)到正常水平的3/4，30%≤總癥狀積分減少＜70%；無(wú)效：食欲與食量均無(wú)改善，總癥狀積分減少不足30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1全血微量元素鈣、鐵、鋅3組患兒治療后全血微量元素均有上升趨勢(shì)，治療組上升最為明顯。與治療前相比，治療組鈣元素升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療后治療組和中藥對(duì)照組鐵元素升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3組患兒鋅元素均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

2.2癥狀積分3組患兒治療后食欲、食量、噯氣泛惡、脘腹飽脹、大便不調(diào)、消瘦等癥狀積分均有所下降，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

2.3臨床療效治療組痊愈22例，顯效13例，有效2例，無(wú)效3例，總有效率92.5%；西藥對(duì)照組痊愈16例，顯效12例，有效5例，無(wú)效7例，總有效率82.5%；中藥對(duì)照組痊愈14例，顯效11例，有效7例，無(wú)效8例，總有效率80.0%。有效率西藥對(duì)照組、中藥對(duì)照組與治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組患兒治療前后全血微量元素鈣、鐵、鋅比較(±s) μg/L

表1 3組患兒治療前后全血微量元素鈣、鐵、鋅比較(±s) μg/L

注：治療前、后組內(nèi)比較，△表示P＜0.05，△△表示P＜0.01；治療后與治療組比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 鈣 鐵 鋅治療組 40 治療前 33.34±1.94 350.17±7.95 2.23±0.43治療后 51.42±1.37△△ 427.64±6.68△△ 4.61±0.26△△西藥對(duì)照組 40 治療前 36.25±1.63 348.85±8.32 2.44±0.39治療后 40.51±1.45## 368.38±7.14## 3.70±0.24△#中藥對(duì)照組 40 治療前 34.68±1.86 339.81±8.52 2.52±0.45治療后 41.43±1.54## 397.56±8.25△# 4.04±0.29△△

表2 3組患兒治療前后癥狀積分比較(±s)分

表2 3組患兒治療前后癥狀積分比較(±s)分

注：治療前、后組內(nèi)比較，△表示P＜0.05，△△表示P＜0.01；治療后與治療組比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 食欲 食量 噯氣泛惡 脘腹飽脹 大便不調(diào) 消瘦治療組 40 治療前 5.74±1.42 5.42±1.40 2.73±0.68 2.96±1.12 2.18±0.78 1.99±0.89治療后 1.38±0.72△△ 1.86±0.46△△ 0.90±0.39△△ 0.88±0.30△△ 0.88±0.51△△ 0.81±0.44△△西藥對(duì)照組 40 治療前 5.69±1.44 5.56±1.34 2.62±0.79 2.91±1.07 2.06±0.87 1.96±0.86治療后 2.68±0.92△△ 2.32±0.66△△ 1.49±0.43△△ 1.28±0.56△△ 1.78±0.62△## 1.29±0.52△#中藥對(duì)照組 40 治療前 5.72±1.41 5.53±1.24 2.71±0.74 2.89±1.11 2.08±0.84 2.01±0.88治療后 3.44±0.88△#2.69±0.61△ 1.52±0.46△ 1.69±0.48△# 1.34±0.58△△#0.98±0.49△△

3 討論

中國(guó)古代文獻(xiàn)中無(wú)小兒厭食的病名，歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床特點(diǎn)有不同的描述，如《素問(wèn)·五常政大論篇》“不食”，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“不嗜食”，《傷寒論》“不欲飲食”，《小兒藥證直訣》“不思乳”，《諸病源候論·脾胃諸病》“不能飲食”等［10］。以及其他醫(yī)案中“納呆”“不饑不食”等記載的臨床表現(xiàn)與本病相似，均是厭食癥的不同稱謂。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“脾常不足”為小兒生理特點(diǎn)之一。小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，相對(duì)于較快的生長(zhǎng)發(fā)育，脾常表現(xiàn)為不足，再加喂養(yǎng)不當(dāng)、病后失調(diào)、環(huán)境變化、七情及他病影響等因素均可進(jìn)一步損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，脾失健運(yùn)、胃失受納，水谷精微不能充養(yǎng)機(jī)體，反而轉(zhuǎn)化為痰濕等邪氣，進(jìn)一步滯脾礙胃，表現(xiàn)為食欲降低、食量減少、甚至拒食，伴腹脹、腹痛、大便不調(diào)等，進(jìn)而發(fā)展為厭食癥。其病變臟腑在脾胃，與他臟有關(guān)。

小兒開(kāi)胃增食合劑是全國(guó)名中醫(yī)張士卿教授治療小兒厭食癥的經(jīng)驗(yàn)方。張教授認(rèn)為厭食的病變臟腑主要在脾胃，脾以運(yùn)為健，胃以和為貴，厭食小兒不僅脾運(yùn)不展，同時(shí)還責(zé)之胃有積食，中焦氣滯，濕遏熱郁，兼或諸蟲(chóng)作祟等，以致脾失健運(yùn)、胃納失司、脾胃不和的病理變化，臨床須謹(jǐn)守病機(jī)，以調(diào)和脾胃，恢復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)為基本治療法則。該方由蒼術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、檳榔、烏梅、胡黃連、炙甘草組成?？v觀全方，蒼術(shù)醒脾助運(yùn)，疏化水濕；茯苓健脾滲濕，術(shù)苓合用，燥濕而不傷脾，補(bǔ)脾而不斂濕，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，共為君藥；臣藥雞內(nèi)金、檳榔相伍，理氣和胃，消食化積；胡黃連清濕熱、除疳熱，以平胃中郁熱；烏梅助檳榔以安蛔，合炙甘草酸甘化陰，生津護(hù)胃，補(bǔ)中和藥，3藥相配共為佐使。諸藥合用，具有“運(yùn)脾和胃、消食化滯、祛濕理氣”之功，以使“脾運(yùn)復(fù)健、胃納自開(kāi)、谷食得消、納運(yùn)如常”，本方具有“補(bǔ)中寓消、消中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，消而無(wú)傷，標(biāo)本兼治，相得益彰”的特點(diǎn)。

鈣、鐵、鋅等微量元素在嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，包括機(jī)體組織的形成、修復(fù)及新陳代謝，是免疫活性細(xì)胞所需營(yíng)養(yǎng)素的重要組成部分［11］。其中，鐵是人體必需的微量元素之一，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白的必要成分，具有攜氧功能。鐵能維持機(jī)體正常的代謝功能，鐵缺乏可引起血紅蛋白合成障礙，導(dǎo)致缺鐵性貧血、氧無(wú)法輸送，組織細(xì)胞不能進(jìn)行有氧代謝，無(wú)法維系生命。缺鐵尚能引起多系統(tǒng)功能紊亂，造成神經(jīng)、消化、肌肉、皮膚、免疫等器官免疫功能障礙，易患感染性疾病。缺鐵會(huì)影響嬰幼兒智力發(fā)育，改變嬰幼兒認(rèn)知能力，易受挫折，表現(xiàn)異常行為，最終導(dǎo)致智力低下［12］。鋅是人體內(nèi)的必需微量元素，參與人體內(nèi)的大多數(shù)重要的代謝活動(dòng)，從而影響消化功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、智能的發(fā)育及組織的生長(zhǎng)和修復(fù)等。鋅的缺乏在厭食患兒中所占比例較大。而且鋅是機(jī)體中200多種酶的組成部分，參與多種生化作用。缺鋅使唾液中磷酸酶的含量減少，味蕾功能減退，唾液中味覺(jué)素的含鋅量減少。正常人唾液中每分子味覺(jué)素中含有2個(gè)鋅離子，而味覺(jué)素對(duì)味蕾和口腔黏膜有營(yíng)養(yǎng)作用。體內(nèi)鋅缺乏時(shí)，味覺(jué)素作用減退，缺鋅還可引起舌黏膜的增生和角化不完全，阻塞味蕾小孔，使味覺(jué)敏感度下降，導(dǎo)致對(duì)食物不喜好，而厭食又可使缺鋅加重，兩者互為因果［13］。鈣在蛋白質(zhì)的合成過(guò)程中具有重要參與作用，同時(shí)鈣是構(gòu)成骨骼和牙齒的重要組成成分。本研究結(jié)果表明厭食癥患兒均存在不同程度的微量元素缺乏，這可能是微量元素缺乏引起的厭食，也可能是厭食導(dǎo)致的微量元素缺乏，還可能是二者相互影響的結(jié)果。治療后3組患兒隨著癥狀的減輕，微量元素也升高，但以小兒開(kāi)胃增食合劑的療效最佳，這可能與小兒開(kāi)胃增食合劑能夠增加小兒食量，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素吸收有關(guān)。

前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［14］顯示，小兒開(kāi)胃增食合劑可提高厭食癥模型大鼠下丘腦及外周血中神經(jīng)肽Y、胃動(dòng)素的含量。本研究結(jié)果顯示小兒開(kāi)胃增食合劑不僅能改善患兒厭食癥狀，還能提高患兒全血微量元素含量。小兒開(kāi)胃增食合劑治療厭食癥是否還有其他作用靶點(diǎn)及作用機(jī)理，如腸道微生態(tài)，有待于進(jìn)一步的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。