陳洪晶 ，石 磊

1南京中醫(yī)藥大學(xué)/江蘇民政康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，南京 210046；2江蘇省中醫(yī)院

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)，引起冠狀動脈血流和心臟需求之間不平衡，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟疾病，簡稱“冠心病”?！吨袊难懿蟾?014》概要［1］顯示，缺血性心臟病的死亡率呈上升趨勢，心血管病的死亡率穩(wěn)居榜首。本病病因尚不明確，存在多種學(xué)說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以多因素作用下的動脈粥樣硬化過程為發(fā)病及疾病進展的關(guān)鍵。以多種炎性因子尤其是白細胞介素作用于機體各個生理病理過程而廣受關(guān)注。傳統(tǒng)中醫(yī)認為本病的病機總屬本虛標(biāo)實，強調(diào)外邪乘虛侵犯，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等病理因素痹阻心脈所致［2-3］。

近年來，多項研究涉及炎性因子與中醫(yī)病理因素、辨證分型的相關(guān)性。本研究擬對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者運用證候要素積分分析法，以痰、瘀兩種中醫(yī)客觀病理因素作為切入點進行分析。同時研究血清白細胞介素6(IL-6)水平與痰、瘀病理因素的關(guān)系，以期為冠心病的中醫(yī)辨證分型提供更多客觀化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇江蘇省中醫(yī)院心血管內(nèi)科冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者122例，其中男60例(49%)，女 62例(51%)；年齡 36～89 歲，平均(67.93±15.54)歲。

1.2診斷標(biāo)準冠心病穩(wěn)定型心絞痛符合國際心臟病及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準化專題組報告《缺血性心臟病的命名及標(biāo)準》中的診斷標(biāo)準［4］。本研究要求納入對象除具有穩(wěn)定型心絞痛癥狀外，需同時滿足以下至少1項：1)有明確的陳舊性心肌梗死病史，或有經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療史，或有冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)病史，三者至少滿足1項；2)冠脈造影結(jié)果提示至少1支冠脈狹窄且管腔狹窄≥50%，或冠脈多層螺旋CT血管成像(CTA)提示管腔狹窄≥50%；3)心肌核素顯像檢查心肌缺血并診斷為冠心病者。同時參考《證素辨證學(xué)》［5］，采用證素辨證積分標(biāo)準，對病理因素痰、瘀進行積分統(tǒng)計。標(biāo)準以證素積分20分作為診斷閾值，當(dāng)證素計量值達到或超過20分，即可診斷該證素成立，具體計量方式見表1。

表1 痰瘀證素計量方法

1.3分組方法將符合診斷標(biāo)準的冠心病患者122例依據(jù)證素積分法，對痰、瘀證侯要素進行統(tǒng)計。采用2×2析因分析方法進行分組：1)根據(jù)單一證素成立與否，分為有“痰”(痰濁證素積分達到20分或以上)組、無“痰”(痰濁證素積分未達到20分)組；有“瘀”(瘀血證素積分達到20分或以上)組、無“瘀”(瘀血證素積分未達到20分)組。2)依據(jù)痰、瘀兼夾情況分為痰瘀互結(jié)(痰濁、瘀血證素積分均達到20分或以上)組、非痰非瘀(痰濁、瘀血證素積分均未達到20分或以上)組、痰濁(痰濁證素積分達到20分或以上，同時瘀血證素積分未達到20分)組、瘀血(瘀血證素積分達到20分或以上，同時痰濁證素積分未達到20分)組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布規(guī)律采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)分析方法，回歸性研究根據(jù)數(shù)據(jù)特性采用線性回歸分析及曲線回歸分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1證候類型分布情況

2.1.1 單一證候要素分布 122例患者中有“痰”（有痰組）者74例，無“痰”（無痰組）者 48例，有“瘀”（有瘀組）者 57例，無“瘀”（無瘀組）者 65例；“瘀”證素積分最低2分，最高40分；“痰”證素積分最低5分，最高49分。

2.1.2 兼夾證候要素分布 各證候要素痰瘀互結(jié)型最高占34.4%，痰血型最低占12.3%，見表2。

表2 兼夾證候要素分布情況

2.2各證候要素血清IL-6水平1)有“痰”組IL-6 水平為(15.18±40.81)pg/mL，高于無“痰”組的(4.68±4.40)pg/mL(Z=-4.870，P=0.000)；2)有“瘀”組 IL-6水平為(18.65±64.22)pg/mL，高于無“瘀”組的為(5.11±3.69)pg/mL(Z=-4.391，P=0.00；3)“痰瘀互結(jié)”組IL-6水平高于“非痰非瘀”組(P=0.00)；4)“痰瘀互結(jié)”組 IL-6水平高于“痰濁”組(P=0.00)；5)“痰瘀互結(jié)”組IL-6水平明顯高于“瘀血”組(P=0.005)；6)“痰濁”組 IL-6 水平高于“非痰非瘀”組(P=0.002)。IL-6水平“瘀血”組與“非痰非瘀”組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.13)；“瘀血”組與“痰濁”組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.576)，見表 3。

表3 各證候血清IL-6水平比較

2.3血清IL-6水平與痰、瘀證素積分的相關(guān)性IL-6水平與痰證及瘀證積分呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表4 血清IL-6水平與痰、瘀積分的相關(guān)性

2.4血清IL-6水平與痰、瘀證素積分的回歸分析IL-6水平與痰證及瘀證證素積分線性回歸分析結(jié)果見表5—6。

表5 IL-6水平與痰證、瘀證證素積分回歸分析

表6 IL-6水平與痰證證素積分回歸分析

3 討論

3.1冠心病心絞痛患者中醫(yī)證候要素及其分布冠心病心絞痛患者中醫(yī)病機主要為本虛標(biāo)實。其證候要素分布較集中。標(biāo)實類要素主要為痰濁、瘀血、熱蘊、濕阻、氣滯、水停、寒凝等；本虛類證素主要為氣虛、陰虛、陽虛、血虛等。有研究［6］將分型結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)證素分型在冠狀動脈病變支數(shù)上的差異性。

本研究符合研究納入標(biāo)準的患者122例，以“痰”“瘀”兩種證候要素為中心，根據(jù)證素分析法對患者進行辨證、分組，探討血清IL-6水平與“痰濁”“瘀血”兩種證候要素的關(guān)系。其中痰濁組32人占總?cè)藬?shù)的26.2%；瘀血組15人占總?cè)藬?shù)的12.3%；痰瘀互結(jié)組42人，占總?cè)藬?shù)的34.4%；非痰非瘀組33人，占總?cè)藬?shù)的27.1%。

3.2血清IL-6水平與冠心病心絞痛患者痰瘀證候要素的關(guān)系已有研究［7］表明IL-6在動脈粥樣硬化的發(fā)生過程中可能發(fā)揮了重要作用。IL-6可通過誘導(dǎo)肝臟合成急性反應(yīng)物，形成血栓；促進心肌細胞表達細胞黏附分子，催化中性粒細胞加速釋放氧自由基，損傷心肌細胞。這些生理病理過程均被證實與冠狀動脈粥樣硬化的產(chǎn)生與發(fā)展密不可分。

現(xiàn)代與傳統(tǒng)中醫(yī)均重視痰、瘀兩種病理因素在冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生、發(fā)展過程中的作用。認為痰濁與瘀血獨立或兼夾作用于人體，都可引起臟腑功能障礙與氣血運行失常，并最終造成氣、血、津、液的輸布代謝異常，激發(fā)本病。有研究對冠狀動脈病變特征與中醫(yī)證素進行交叉分析［8］，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生在與中醫(yī)相關(guān)證候要素的相關(guān)程度中，痰濁因素名列前茅，而且瘀、痰積分與冠狀動脈粥樣硬化的病變程度密切相關(guān)，且隨病情加重而逐漸增加。

IL-6作為炎性因子，參與多重炎性反應(yīng)，與中醫(yī)痰、瘀證候要素的復(fù)雜致病過程，在病機理論上存在較高的相似性。

對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血清IL-6水平與中醫(yī)痰、瘀證候要素的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，IL-6作為炎性因子，可以部分反映出機體自身在痰、瘀證候要素上的相關(guān)水平。分析痰濁、瘀血相關(guān)證素的整體積分情況，發(fā)現(xiàn)IL-6與兩種證候要素的積分多少存在一定相關(guān)關(guān)系。IL-6水平提高可以提示痰、瘀兩種證候要素中，該患者至少存在一種偏高的情況。當(dāng)痰瘀兩種證候要素兼夾存在時，IL-6的水平明顯高于兩種證候要素皆無，或僅有一種證候要素作祟時。另一方面，瘀血證候要素在兼夾證方面的權(quán)重，在本研究中未能體現(xiàn)。痰、瘀兩種證候要素皆無的患者，與單純瘀血證患者的IL-6水平比較，無顯著差異性。就回歸關(guān)系而言，痰證證素、瘀證證素皆表現(xiàn)出了不同模式下對IL-6水平的影響，具備一定的說服力。

總之，IL-6水平能夠提示冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)痰濁、瘀血兩種證候要素兼夾情況；其中對痰濁較甚患者來說，更具有說服力；IL-6水平可以為痰濁、瘀血合而為病的患者提供中醫(yī)證候要素辨證客觀證據(jù)，為四診鑒別提供幫助。但該炎性因子水平現(xiàn)階段是否能夠卓有成效地用于進一步鑒別痰濁與瘀血兩種證候要素，以及單純存在時各自的病理特征，還需要進一步探索。

證素分析是將中醫(yī)臨床診療客觀化、規(guī)范化、數(shù)據(jù)化的過程，初步嘗試臨床定量診斷形式，完善中醫(yī)診療過程，致力于探索冠心病中醫(yī)證型的內(nèi)在本質(zhì)、證素特點以及證素間分布組合規(guī)律等［9］。有研究針對多種客觀化指標(biāo)特別是炎癥相關(guān)指標(biāo)，與冠心病痰瘀證關(guān)系進行探討［10］，以期為冠心病痰瘀證的辨證分型提供客觀依據(jù)。如何合理利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)成果，綜合中醫(yī)自身診療特點，構(gòu)建科學(xué)、明晰的診療體系仍是亟待解決的問題［11］。本研究利用證素分析理論，將冠心病證素分型與炎性指標(biāo)IL-6結(jié)合，以尋求內(nèi)部規(guī)律性，取得一定進展。然而病例收集受到地域、年齡等因素影響，且病例數(shù)量有限，所說明的問題存在局部性特點，有待擴大收集樣本地域和數(shù)量，以追求更加準確，具有更大說服力的研究結(jié)果。本研究選取的研究方法為橫斷性研究，未能長期跟蹤研究對象的病情進展情況，同時研究分析方法較單一，研究目標(biāo)容易受個體內(nèi)部及環(huán)境因素影響。IL-6作為炎性成分，與不同證素分型患者的差別及特異性尚需要進一步研究探討［12］，以深化研究，排除更多干擾，得到更加強有力的研究成果。