周志可 趙傳勝

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

既往研究認(rèn)為吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等是引起缺血性腦卒中的高危因素〔1〕，近些年隨著臨床流行病學(xué)資料的積累及檢驗(yàn)技術(shù)研究的深入，人們對(duì)血漿同型半胱氨酸(Hcy)代謝異常與缺血性腦卒中的關(guān)系有了更深的認(rèn)識(shí)〔2，3〕，越來越多的研究者認(rèn)為高Hcy血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔4～7〕。但是，有關(guān)Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄關(guān)系的研究甚少。本文對(duì)老年腦梗死患者行頭頸部CT血管造影(CTA)檢測(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性病變情況，分析血漿Hcy水平與血管狹窄程度的關(guān)系并探討相關(guān)機(jī)制，為疾病的診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選自2014年4月至2016年3月收住中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的老年急性腦梗死患者38例，男25例，女13例，年齡60～85歲，平均(73.2±13.73)歲，高血壓病史24例、糖尿病病史18例、血脂異常病史16例、吸煙史23例、既往腦卒中病史6例。禁食12 h后于入院第二日清晨取肘正中靜脈血，測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血漿Hcy(正常23例：Hcy≤16 μmol/L；輕-中度升高15例：16100 μmol/L)。診斷均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭磁共振成像(MRI)和彌散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)為急性腦梗死，排除心源性栓塞、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2MRI檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)型MR機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)頭線圈對(duì)所有患者進(jìn)行顱腦掃描。掃描參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，層厚3 mm，間隔1.5 mm，矩陣：256×256，反轉(zhuǎn)時(shí)間750 ms。DWI采用SE平面回波成像(EPI)，采集參數(shù)TR/TE：2 300/122 ms，b值=1 000，一次激勵(lì)成像。彌散敏感梯度分別施加在X、Y、Z方向上得到三組彌散加權(quán)圖像，自動(dòng)生成平均彌散圖像。MRI顯示腦梗死灶的形狀、大小及位置分布，近期梗死在DWI顯示彌散受限高信號(hào)，在表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)顯示低信號(hào)。

1.3頭頸部CTA 采用美國GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto雙筒CT專用高壓注射器，使用峰值法進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后在GE公司的ADW 4.4工作站上進(jìn)行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。經(jīng)三維重建圖像處理，顯示從主動(dòng)脈弓出發(fā)到兩側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、Willis環(huán)及其分支等血管。參照北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組(NASCET)狹窄測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，狹窄程度= (頸內(nèi)動(dòng)脈管徑-最小殘存管徑)/頸內(nèi)動(dòng)脈管徑×100%，根據(jù)狹窄程度分為輕度狹窄 (狹窄率<50%)，中度狹窄(50%≤狹窄率<70%)，重-閉塞(狹窄率≥70%)。單支動(dòng)脈存在多處狹窄時(shí)，選取最嚴(yán)重部位作為狹窄程度分組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1Hcy與病變血管的關(guān)系 經(jīng)MRI和DWI檢查證實(shí)為急性腦梗死患者38例，CTA共檢測(cè)出病變血管50條，輕-中度狹窄20例 (20/38，52.6%)，病變血管29條 (29/50，58.0%)；重-閉塞18例 (18/38，47.4%)，病變血管21條 (21/50，42.0%)。重-閉塞組中，Hcy水平〔(28.81±9.86)μmol/L〕明顯高于輕-中度狹窄組〔(15.57±5.65)μmol/L,t=2.603,P=0.038〕。

2.2Hcy與葉酸、維生素(V)B12的關(guān)系 正常Hcy組23例 (23/38，60.5%)，高Hcy組15例 (15/38，39.5%)。兩組間比較，高Hcy組VB12水平明顯低于正常Hcy組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；葉酸水平雖也低于正常Hcy組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 Hcy水平與葉酸、VB12水平的關(guān)系

3 討 論

1962年，Carson等〔9〕首先報(bào)道高胱氨酸尿癥患者容易發(fā)生腦梗死、冠心病和靜脈血栓等疾病，隨后McCully〔10〕通過病理學(xué)研究證實(shí)遺傳性Hcy代謝異常加重動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度。Hcy升高加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，促使管腔狹窄甚至閉塞，引起遠(yuǎn)端血流低灌注或易損斑塊脫落等誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。Eikelboom等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)Hcy每升高5 μmol/L，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%，缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)升高32%。Kumral等〔12〕對(duì)9 522例缺血性腦卒中患者5年內(nèi)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)高Hcy組的死亡率明顯高于正常Hcy組，但腦卒中的復(fù)發(fā)率并未增加，分析原因?yàn)槟X卒中的復(fù)發(fā)可能與責(zé)任血管病損的關(guān)系更密切。

本組資料提示，引起輕-中度血管狹窄的原因可能為高血壓、糖尿病、高血脂等其他危險(xiǎn)因素的作用。高Hcy與動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系密切，是動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與 Ashjazadeh等〔13〕報(bào)道相符。Hcy升高能誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制一氧化氮(NO)的產(chǎn)生并加速其降解，引起血管舒縮功能障礙〔14〕；同時(shí)，高Hcy增強(qiáng)凝血因子Ⅹ、Ⅻ的活性，刺激平滑肌細(xì)胞增生及血栓素A2合成，提高血小板的黏附、聚集功能，促使單核細(xì)胞吞噬過氧化脂質(zhì)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞〔11，15〕，從而誘發(fā)缺血性腦梗死。

本組資料提示葉酸、VB12不足可引起Hcy代謝異常。Hcy在VB6的作用下經(jīng)胱硫醚β合成酶 (CBS) 和胱硫醚酶的催化生成半胱氨酸，在葉酸和VB12的作用下經(jīng)甲硫氨酸合成酶 (MS) 再甲基化重新合成甲硫氨酸〔16，17〕。因此，輔助因子 (VB6、VB12、葉酸) 缺乏或催化酶異常均可導(dǎo)致高Hcy血癥，但兩者所致的Hcy異常程度不盡相同。Yap等〔18〕報(bào)道基因突變所致CBS缺陷常引起重度高Hcy血癥，Hcy水平可高達(dá)100 μmol/L以上。而臨床上常見的Hcy代謝異常主要以輕-中度升高為主，其病因主要與輔助因子 (VB6、VB12、葉酸) 缺乏及老年人腎功能異常等有關(guān)〔14，19，20〕。研究表明〔21，22〕，補(bǔ)充葉酸治療可以降低Hcy 25%，聯(lián)合VB12治療可以再降低7%，但加用VB6不改善葉酸和VB12所降低的Hcy效果。然而，降低Hcy后是否改善缺血性腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚無最終定論，有待于更多的臨床研究證實(shí)。

總之，不同程度的血管狹窄與血漿Hcy水平存在一定的相關(guān)性，正常Hcy對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化作用不大，其血管病變程度以輕-中度狹窄為主；高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血管病變程度以重-閉塞為主。臨床上高Hcy血癥主要以輕-中度Hcy升高為主，其病因主要與葉酸、VB12等輔助因子的缺乏有關(guān)，通過補(bǔ)充葉酸和B族維生素降低Hcy水平，從而減緩Hcy升高所致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，可能會(huì)有利于降低腦梗死的發(fā)病率或減輕其病損程度。