徐寶華 趙 剛

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

急性心肌梗死(AMI)導(dǎo)致心肌嚴重而持久缺血缺氧而產(chǎn)生壞死，可產(chǎn)生左心功能失調(diào)，臨床表現(xiàn)為心力衰竭或心源性休克。有資料顯示AMI后心力衰竭的發(fā)生率及死亡率分別為32.4%和21.6%〔1〕。利尿劑為減輕心臟負荷，治療心力衰竭的常用藥物。托伐普坦是一種選擇性精氨酸血管加壓素(AVP)V2受體拮抗劑，是近年心力衰竭治療領(lǐng)域熱門藥物之一〔2〕，國外少量研究該藥物在急性心肌梗死合并心力衰竭治療安全有效，國內(nèi)此類研究也較少〔3,4〕。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2015年1月大連市第三人民醫(yī)院住院治療的AMI合并心力衰竭患者80例，包括接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療、溶栓及保守治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時或入院后出現(xiàn)心功能不全癥狀，心功能分級KillipⅡ～Ⅳ級，超聲左室射血分數(shù)(LVEF)<45%，血清腦鈉肽(BNP)>400 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對托伐普坦藥物過敏；②嚴重肝腎功能不全；③合并腫瘤；④低血容量休克或心源性休克；⑤心臟瓣膜病、心肌?。虎薷哜c血癥。所有患者知情同意參與本研究。

1.2研究方法 如上患者隨機分成托伐普坦組和常規(guī)治療組，常規(guī)治療組給予心力衰竭常規(guī)藥物治療：硝酸酯類藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等。托伐普坦組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用托伐普坦7.5～15.0 mg，每日1次，共治療7 d。托伐普坦起始劑量7.5 mg每日1次，24 h后測血鈉水平，若Na<135 mmol/L，則調(diào)整劑量為15 mg每日1次。通過觀察兩組治療前后癥狀改善情況、心臟超聲心功能指標(biāo)LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、血清BNP水平、7 d平均24 h尿量、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、血清鈉水平等指標(biāo)評估其療效及對心腎功能的影響。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯著：治療后心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體征消失或明顯好轉(zhuǎn)；一般：治療后心功能稍改善，心力衰竭的癥狀及體征稍有好轉(zhuǎn)；無效：治療后心力衰竭癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至惡化。托伐普坦組男24例，女16例，平均年齡(62.18±1.92)歲；常規(guī)治療組男22例，女18例，平均年齡(63.19±2.08)歲，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用EmpowerStatus軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療后兩組心力衰竭癥狀均改善，總有效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但托伐普坦組較常規(guī)治療組癥狀顯著改善比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組心功能及BNP水平比較 兩組LVEF、LVEDD治療前后均未見明顯變化(P>0.05)。兩組

治療后血清BNP水平均明顯下降，托伐普坦組與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組腎功能、尿量及血鈉水平變化 兩組治療前后BUN、CR均未見明顯變化。托伐普坦組7 d平均24 h尿量較常規(guī)治療組明顯增加，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。托伐普坦組治療前后血清鈉水平有所升高，常規(guī)治療組血清鈉水平有所下降，治療后血鈉水平托伐普坦組較常規(guī)治療組明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組心功能改善療效比較(n,n=40)

與常規(guī)治療組比較：1)P<0.05；同表3

表2 兩組心功能及血清BNP比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與常規(guī)治療組比較：2)P<0.05

表3 兩組腎功能、尿量及血鈉水平比較

3 討 論

AMI是全球范圍內(nèi)致死率和致殘率的主要原因之一〔5〕。心肌大面積壞死會引起心排血量下降，循環(huán)阻力上升，心力衰竭是常見早期并發(fā)癥。心力衰竭時左室收縮功能下降，可引起垂體后葉釋放精氨酸血管加壓素(AVP)，AVP與V2受體結(jié)合造成腎臟重吸收水增加、血管收縮、左室重構(gòu)，加重心臟負荷，誘發(fā)及加重低鈉血癥，使心力衰竭惡化。心力衰竭時腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)激活，增加心肌收縮力、血管收縮以維持血壓，但長期激活可使心肌重構(gòu)，增加心肌耗氧，加重心功能惡化〔6,7〕。

托伐普坦是一種口服活性的AVP V2受體拮抗劑，于2009年FDA批準(zhǔn)上市，用于治療心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征等。托伐普坦與V2受體親和力是AVP的1.8倍，可競爭地與V2受體結(jié)合，抑制AVP的作用，抑制自由水重吸收，產(chǎn)生低滲尿〔8〕。與傳統(tǒng)利尿劑相比，托伐普坦可增加心力衰竭患者無電解質(zhì)的自由水的排泄，而對鈉鉀影響小，可更好地改善液體潴留，減輕心臟負荷〔9～11〕。托伐普坦與傳統(tǒng)利尿劑相比，不會導(dǎo)致腎功能惡化，可維持心力衰竭患者腎血流量，不激活心力衰竭患者RAAS，改善腎循環(huán)從而改善腎功能〔12,13〕。

結(jié)合AMI后心力衰竭的病理特點及托伐普坦的藥物特征，理論上該藥物應(yīng)用可改善心衰癥狀，并有一定的改善腎功能的作用，并對AMI后心力衰竭的長期預(yù)后有作用。本研究中托伐普坦治療AMI合并心力衰竭無腎損害作用。心功能癥狀改善效果較好，LVEF無明顯上升考慮與AMI基礎(chǔ)心肌損害相關(guān)。兩組BNP均下降，托伐普坦組優(yōu)于常規(guī)治療組，考慮與該藥物更好地減輕心臟負荷相關(guān)。低鈉血癥是心力衰竭及治療過程中常見的并發(fā)癥，嚴重影響預(yù)后，糾正低鈉血癥也是心力衰竭治療的必要一面，托伐普坦能改善低鈉血癥，改善癥狀的同時可改善預(yù)后〔14,15〕。本研究托伐普坦組無嚴重高鈉血癥出現(xiàn)，考慮與本研究應(yīng)用托伐普坦劑量較小，未加大劑量有關(guān)。但托伐普坦的保鈉排水作用是明確的，治療過程中應(yīng)嚴密觀察血鈉水平，避免高鈉血癥出現(xiàn)。

目前，AMI合并心力衰竭發(fā)病率及死亡率均高，在本研究可看到短期應(yīng)用托伐普坦可更好改善心力衰竭癥狀，無腎損害不良影響，安全性及療效較好，但樣本量較少，觀察時間較短，可考慮大規(guī)模臨床試驗進一步證實其療效及安全性。