王軍 關懷

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110031；2.解放軍第210醫(yī)院婦產(chǎn)科)

妊娠合并心臟病包括妊娠前已有心臟病及妊娠后發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟病，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，在我國孕產(chǎn)婦順位死因中居第2位，在非直接產(chǎn)科死因中居首位。二孩政策放開后，孕婦年齡增加，一些基礎疾病如高血壓、糖尿病等導致的獲得性心臟病增加，致使母胎人群面臨的風險更大。因此，妊娠合并心臟病是現(xiàn)階段圍孕期管控的重點。

1　概述

1.1妊娠合并心臟病的種類 由于治療水平進步，妊娠合并心臟病的類型正逐年發(fā)生變化。目前，妊娠合并心臟病種類及順位依次是先天性心臟病、風濕性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病及心肌炎等。

1.2妊娠合并心臟病對母胎的影響 妊娠合并心臟病嚴重威脅母胎健康。妊娠期血液高凝狀態(tài)及血流動力學負擔加重，可誘發(fā)該類患者發(fā)生心力衰竭，是心臟病孕產(chǎn)婦的主要死因。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息，圍生兒死亡率較正常妊娠高1～2倍。

1.3妊娠合并心臟病的管控策略 機體在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的生理性變化均可增加心臟病患者的心臟負擔，導致不良預后。因此，對有生育要求的心臟病育齡婦女，要做好妊娠前咨詢，妊娠期管理、分娩期干預、產(chǎn)褥期監(jiān)測、以改善預后。臨床中、有病例在前胎的備孕、妊娠、分娩及產(chǎn)褥各時期均未出現(xiàn)異常，但再次生育時，發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病。此類孕產(chǎn)婦并不會因為既往成功妊娠并分娩，而降低危險性。因此，在二孩政策導致高齡孕產(chǎn)婦比較普遍的今天，更要避免對此類患者漏診。另外，對于妊娠合并心臟病患者，需從妊娠前到分娩后進行動態(tài)評估及干預，非產(chǎn)科單學科能夠勝任，故需與心臟科專家聯(lián)合完成。

2　圍孕期管理

2.1妊娠前管理 判斷心功能級別，結合心臟病種類、病變程度等指導妊娠。目前，國內外一致采用紐約心臟病協(xié)會分級標準：Ⅰ級，進行一般體力活動不受限制；Ⅱ級，進行一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀；Ⅲ級，進行一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史；Ⅳ級，不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟病變較輕、心功能Ⅰ或Ⅱ級，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者，可以妊娠；心臟病變較重、心功能Ⅲ或Ⅳ級，既往有心力衰竭史、肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎或急性心肌炎等患者，其妊娠期極易發(fā)生心力衰竭，故不宜妊娠；年齡＞35歲、心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，故也不宜妊娠。

2.2妊娠期管理

2.2.1孕早期管理

2.2.1.1決定能否繼續(xù)妊娠 不宜妊娠的心臟病患者，應在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)；＞12周時，終止妊娠需行較復雜的手術，其危險不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此須密切監(jiān)護，積極防治心力衰竭。對于頑固性心力衰竭患者，為減輕心臟負荷，應與心內科醫(yī)師配合，在嚴密監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)術。對于可以繼續(xù)妊娠的心臟病患者，應充分告知其妊娠風險，由產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能，確定妊娠風險評級，及時規(guī)范轉診至市級妊娠合并心臟病診療中心或三級綜合性醫(yī)院建卡和隨訪。

2.2.1.2產(chǎn)前檢查 大多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，其子代先天性心臟病發(fā)生率可達4.0%，顯著高于整體人群子代先天性心臟病發(fā)生率(0.8%)。建議首先在孕11～13+6周超聲測量胎兒頸部透明層厚度(NT)，對篩查高風險孕婦建議行絨毛穿刺染色體檢查。對已知孕婦心臟病相關基因突變者，如常染色體顯性遺傳性疾病馬凡綜合征、DiGeorge綜合征、Noonan綜合征和肥厚性心肌病患者，建議產(chǎn)前診斷檢測基因突變。

2.2.2孕中晚期管理 孕中期應完成對妊娠合并心臟病孕婦的建卡和重點孕婦傳報工作。繼續(xù)對孕婦進行動態(tài)心功能評估和妊娠風險評估。孕16～20周間完成羊水染色體檢查和(或)基因檢測；孕20～24周完成胎兒結構大畸形篩查；孕22周左右行胎兒心臟超聲檢查。

2.2.2.1定期行產(chǎn)前檢查 妊娠20周前每2周檢查1次；20周后每周檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象，應立即住院治療；妊娠期經(jīng)過順利者，于36～38周提前住院待產(chǎn)。

2.2.2.2防治心力衰竭 ①保證充分休息；②避免妊娠期體質量過度增長；③防治心力衰竭的誘因，如感染、重體力勞動、情緒激動、心律失常、輸液、嚴重貧血、甲亢、用藥(如硫酸鎂、鹽酸利托君)等；④動態(tài)觀察心功能，必要時行相關輔助檢查，如12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜和檢測心衰標志物[B型利鈉肽(BNP)、B型利鈉肽原(proB-NP)]。當 BNP＜100 ng/L或pro-BNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%。若BNP＞400 ng/L或pro-BNP＞1 500 ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。⑤重視心臟科醫(yī)生的會診意見。心臟病妊娠風險分級屬Ⅰ級者，建議孕期心臟科醫(yī)生會診1～2次；心臟病妊娠風險分級屬Ⅱ級者，建議妊娠早、中、晚期各1次；心臟病妊娠風險分級屬Ⅲ級以上者，建議每月1次或2次會診。值得注意的是，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3 d內為心力衰竭的高發(fā)期，故應嚴密監(jiān)護。⑥積極進行干預。

2.2.2.3提前確定分娩時機 歐洲心臟病學會將心臟病女性妊娠風險分為4類：Ⅰ類疾病沒有可檢測的孕產(chǎn)婦死亡風險增加，并發(fā)癥沒有或輕微增加，如修復成功的房間隔或室間隔缺損；Ⅱ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風險小幅度上升或并發(fā)癥發(fā)病率中等程度增加有關，如未修復的房間隔或室間隔缺損；Ⅲ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風險或嚴重并發(fā)癥發(fā)病率顯著增加有關，如主動脈畸形；Ⅳ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風險極高或嚴重并發(fā)癥發(fā)病率有關，屬妊娠禁忌，如嚴重的二尖瓣狹窄，顯著肺動脈高壓等。妊娠風險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者可妊娠至足月；妊娠風險分級Ⅲ級且心功能Ⅰ級者可妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護條件，可妊娠至37周；妊娠風險分級Ⅳ級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級，也建議在妊娠32～34周終止妊娠。如果出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降或嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥則均需提前終止妊娠。

2.3分娩期管理

2.3.1經(jīng)陰道分娩 心臟病妊娠風險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者，通?？赡褪芙?jīng)陰道分娩。根據(jù)孕婦的心臟狀態(tài)、宮頸成熟度等因素個體化選擇經(jīng)陰道分娩方案。宮頸條件好者，可采用人工破膜和縮宮素引產(chǎn)；宮頸條件差者可用前列腺素E類似物，海藻棒或球囊促宮頸成熟。應避免對宮頸條件差的高齡心臟病孕婦進行長時間引產(chǎn)。產(chǎn)程中需要心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況。避免產(chǎn)程延長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對血流動力學的影響；盡量縮短心臟負荷較重的第二產(chǎn)程，必要時可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。推薦產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護。結構異常性心臟病者圍分娩期預防性使用抗生素。

2.3.2剖宮產(chǎn)終止妊娠 心臟病妊娠風險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉方式可選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結扎術。術中、術后嚴格限制輸液量。對于無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1 000～2 000 mL之間，甚至更少，保持每天出入量負平衡約500 mL/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。產(chǎn)后＞3 d，病情穩(wěn)定逐漸過度到出入量平衡。在負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質及酸堿平衡。結構異常性心臟病者術后繼續(xù)使用抗生素預防感染5～10 d。

2.4產(chǎn)褥期管理 產(chǎn)后＜3 d，尤其24 h內仍是發(fā)生心力衰竭的危險期，須充分休息并密切監(jiān)護。產(chǎn)前、產(chǎn)時應用強心藥者，產(chǎn)后若心率＞100次/min，仍需繼續(xù)使用。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是產(chǎn)褥期較嚴重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應重點預防。分娩后常規(guī)使用抗生素預防感染，可選用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內酯類抗生素等。心功能Ⅲ級以上不宜哺乳者，應及時給予回乳藥，如己烯雌酚5 mg，3次/d，口服1周。不宜再妊娠而需做絕育術、心功能暫時良好者，應于產(chǎn)后1周手術。

綜上所述，妊娠合并心臟病的圍孕期管控較為復雜，需要產(chǎn)科、心臟科、麻醉科、新生兒科等多學科配合。產(chǎn)科醫(yī)師應提高對該病的認識，及早識別、密切監(jiān)測、積極干預，才能降低母胎風險，獲得滿意的妊娠結局。