于 瑩，王 輝

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033)

冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease,CHD)，簡稱冠心病，是一種嚴重危害人類健康的疾病。而冠狀動脈粥樣硬化癥占CHD的絕大多數(shù)，因此，習慣上把CHD視為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的同義詞。頸動脈超聲檢查具有非入侵性、廉價、快速、可重復性等優(yōu)點，并且可以清晰顯示頸動脈管壁結(jié)構，檢出頸動脈粥樣硬化(CAS)斑塊?；谶@些優(yōu)勢，頸動脈超聲可以在早期篩選無癥狀個體的過程中，通過對頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)及頸動脈斑塊的測量來進一步降低心血管事件(CVD)在普通人群中的發(fā)病率[1]。現(xiàn)為探討頸動脈超聲對冠心病的預測價值而綜述如下。

1 CAS與CHD的相關性

動脈粥樣硬化(AS)是全身動脈性疾病，主要累及大中動脈，是動脈壁尤其是內(nèi)中膜發(fā)生脂質(zhì)、復合碳水化合物、血液成分的沉積，伴有血管平滑肌和膠原纖維增生及不同程度壞死和鈣化的一種疾病[2]。外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有共同的病理基礎和危險因素。有研究表明，在冠狀動脈粥樣硬化病變的患者，降脂治療后頸動脈IMT的降低與冠狀動脈粥樣硬化病變的消退顯著相關，這為兩者臨床表現(xiàn)的一致性提供了理論依據(jù)。

2 頸動脈超聲預測冠心病的方法

2.1頸動脈IMT的測量

頸動脈包括4個部分：頸總動脈(CCA)，分叉部(球部)，頸外動脈和頸內(nèi)動脈(ICA)。正常頸動脈壁內(nèi)膜厚度的測定值各異。IMT可以在CCA，分叉和ICA中測量[3]，在頸動脈IMT測量過程中的難點之一是使所有頸動脈段(A-CIMT)成像,特別是ICA-IMT。在2013年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC / AHA)頒布心血管風險評估指南后[4]，一項社區(qū)動脈粥樣硬化風險研究發(fā)現(xiàn)CHD的風險預測可以通過添加所有頸動脈段(A-CIMT)進行改進。此外，因為CCA-IMT的測量比A-CIMT更容易且更可靠，所以測量頸動脈斑塊和CCA-IMT為CV風險預測提供了很好的參數(shù)[5]。ACC/AHA指南指出，頸動脈IMT作為第三級證據(jù)水平，不建議作為首次動脈粥樣硬化CV事件(ASCVD)的風險評估的常規(guī)測量應用于臨床實踐中[6]。在該指南公布之后，結(jié)合頸動脈IMT和斑塊，包括斑塊組織特征和斑塊負荷，使用三維超聲在各種研究中都優(yōu)于單獨測量。此外，內(nèi)膜厚度的變化與老齡化和早期動脈粥樣硬化有關，介質(zhì)厚度的重塑與高血壓有關。在臨床實踐中，對頸動脈進行超聲檢查是一種非常有用、簡單、安全的方法，可以間接地檢測和預防心血管病。

2.2頸動脈斑塊的測量

60歲以上的老年高血壓人群中，鈣化斑塊預測死亡率和心血管結(jié)局遠高于其他傳統(tǒng)CVD危險因素，例如年齡，性別和高血壓狀態(tài)。一些研究已經(jīng)嘗試通過不同成像方式用超聲技術來分析斑塊的性質(zhì)，例如正電子發(fā)射計算機斷層掃描顯示無回聲斑塊相較于鈣化斑塊能夠攝取更多的F-18 FDG，這也就意味著高炎癥狀態(tài)[7]。使用螺旋CT檢查時，頸動脈斑塊內(nèi)的鈣化顯示為白色放射性區(qū)域，與斑塊和腔內(nèi)的剩余非鈣化區(qū)域相反[8]，高分辨率核磁共振顯示71%的頸動脈斑塊含有脂質(zhì)核心,這也為降膽固醇治療提供了理論依據(jù)。隨著科學技術的不斷發(fā)展，通過超聲分析復雜斑塊已經(jīng)成為可能。超聲雙模成像準確量化了內(nèi)部出血，纖維肌肉組織，鈣和脂質(zhì)的含量。另外，三維(3D)超聲的出現(xiàn)使斑塊的體積和面積得到更精確的量化。整個圖像中所有橫切面圖像的斑塊面積總和為斑塊負荷[9]。因此三維超聲不但可以檢測到斑塊的存在，還可以評估斑塊特征及斑塊負荷。相較于頸動脈IMT來說，頸動脈斑塊能夠更有力地預測CV風險。

2.3頸動脈血流動力學參數(shù)的測量

頸動脈超聲現(xiàn)已被廣泛用于測量頸動脈的血流動力學參數(shù)，如收縮期最大流速(PSV)，舒張末期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)，RI=(PSV-EDV)/PSV。在一項病例對照研究中，與頸動脈粥樣硬化無關的中風患者在急性和慢性穩(wěn)定期似乎具有較低的CBF速度和體積，以及較高的RI值[10]。在動脈粥樣硬化風險較低的臺灣人群中，CCA-IMT和EDV可以共同用來預測缺血性卒中事件的風險，并且EDV值與缺血性卒中的相關性高于CCA-IMT[11]。在對1119例無CHD或中風的韓國患者進行研究時發(fā)現(xiàn)頸動脈多普勒指數(shù)及RI值較高，而CCA-PSV和CCA-EDV較低與CVD相關[12]。

有研究表明，RI ICA獲得的心血管并發(fā)癥的預測值與IMT等同甚至更好，基于不同測量方法的2個參數(shù)顯示出了相同的潛力。然而，與復雜的IMT測量相比，RI更容易測量且臨床實踐的接受度更高。這意味著在臨床實踐中，具有患病風險或輕度動脈硬化并發(fā)癥的患者未來可能通過簡單的RI測量來確定為低?；颊?。發(fā)現(xiàn)有效的RI值可能有助于提高CV風險預測。

3 頸動脈IMT和心血管疾病的生物標志物

生物標志物是檢測高危人群時及時準確診斷病情、有效評價疾病預后和治療結(jié)果的一種簡便方法。國內(nèi)外已有研究證實CIMT具有作為動脈結(jié)構標記物和識別高?；颊叩纳飿酥疚锏淖饔肹13]。根據(jù)2013 ACC/AHA指南，如果治療方案在定量TRF評估后仍具有不確定性，那么可以考慮對以下一個或多個因素進行多方位評價以做出正確的治療決定，包括家族史、hs-CRP、冠狀動脈鈣化(CACS)，或踝肱指數(shù)(ABI)。CACS在形式上類似于動脈結(jié)構的生物標志物，可用于診斷和作為ASCVD的替代標記與CCA-IMT或斑塊進行比較。頸動脈斑塊和CIMT增加與冠狀動脈鈣化的存在和程度有關[14]。ABI是動脈的功能生物標志物，一項回顧性研究顯示，平均IMT較高(≥0.9 mm)或ABI較低(<0.9 mm)的患者復雜性和CV風險顯著升高。此外，CCA-IMT和ABI的組合分析也為預測CAD的存在和嚴重性提供了更多信息。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)作為動脈血清學生物標志物的hs-CRP水平和頸動脈斑塊特征與CAD的嚴重程度密切相關[15]。

B型超聲具有非侵入性，并且可以清晰顯示頸動脈管壁結(jié)構，使用該技術測量的頸動脈IMT是動脈粥樣硬化的可靠標志物。此外，與血管造影相比頸動脈超聲在動脈粥樣硬化早期就表現(xiàn)出了更強的靈敏性，建立了頸動脈IMT作為動脈粥樣硬化疾病替代標志物的有效性。

4 展望

超聲測量CCA-IMT及斑塊，作為心血管風險評估的一種無創(chuàng)性的篩選方法，可以在門診輕松、簡單、安全、可重復的完成。在風險分類和風險評估時，頸動脈球部和ICA測量的IMT比CCA-IMT更有價值。然而，鑒于準確性和最佳重現(xiàn)性，CCA-IMT測量被認為是能夠代表血管壁的厚度的最好指標。未來超聲技術的發(fā)展將側(cè)重于頸動脈的單獨測量，以評估不同動脈粥樣硬化危險因素對動脈壁的影響。相較于簡單的評估斑塊是否存在，評估斑塊大小和斑塊負荷成為了確定動脈粥樣硬化和CV風險的更好方法。使用三維超聲結(jié)合患者CCA-IMT和斑塊的評估，包括斑塊組成特征和斑塊負荷，能夠更好地預測ASCVD風險。此外，通過3D超聲評估斑塊進展可能是評估治療效果的有力方法。心血管疾病的生物標志物在動脈粥樣硬化的亞臨床階段進行研究有助于CVD的風險評估，頸動脈IMT作為動脈粥樣硬化進展的血管標志物的有效性已經(jīng)在臨床試驗中得到證實。干預研究表明，CHD危險因素的改變可以顯著降低CIMT的發(fā)展。因此，B型超聲檢查被越來越多地用于闡明新療法的療效，使得與臨床結(jié)果試驗相比，能夠更快地建立治療療效，并減少患者數(shù)量。

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