李春艷,董春玲,辛秀琴,許溟宇,張 捷

(吉林大學第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130000)

1 臨床資料

患者女性，53歲，無明顯誘因出現(xiàn)活動后呼吸困難4個月，加重5天，于2015-1-30就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心臟彩超：三尖瓣返流速度4.2 m/s，肺動脈壓79 mmHg，給予擴冠、利尿等治療后癥狀略有好轉。為明確病因轉至另一家醫(yī)院，復查心臟彩超：三尖瓣返流速度3.75 m/s，肺動脈壓73 mmHg，進一步檢查：肺功能：FEV1/FVC 87.8%，F(xiàn)EV1/pre 73.3%。D-二聚體(0-500)2484 μg/L，雙下肢血管彩超：右側大隱靜脈曲張。考慮不除外慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，行肺動脈CTA：陰性。診斷為“特發(fā)性肺動脈高壓”，給予西地那非口服，癥狀有所緩解。該患于2016-01出現(xiàn)呼吸困難明顯加重，日?；顒訃乐厥芟?，于當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后未見明顯緩解，為求進一步診治于2016-3-25初次收入我院。患者既往無心、肺、肝臟病史，無特殊藥物服用史及HIV感染病史。無吸煙飲酒史。查體：指脈氧飽和度：86%，口唇及指端發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率101次/分，心音遙遠、低鈍。腹部膨隆。雙下肢重度水腫。輔助檢查：心臟彩超：三尖瓣返流速度3.04 m/s，肺動脈壓52 mmHg。胸部CT：雙肺紋理增多，肺動脈段突出。B型鈉尿肽(1-100) 1454.0 pg/mL。血常規(guī)：白細胞總數(shù)2.0×109/L，中性粒細胞41.2%，血紅蛋白137 g/L。血小板96×109/L。初步診斷為：肺動脈高壓(原因待查？)、慢性肺源性心臟病、心功能III級。為明確肺動脈高壓病因行進一步檢查：肺動脈CTA：陰性。肺功能：FEV1/FVC84.28%，F(xiàn)EV1/pre 75.2%。ANA譜：抗雙鏈DNA(EIA)(0-200)287 IU/mL，DNA(IIF)：弱陽性，干燥綜合征A抗體+++，干燥綜合征B抗體++，52 kDa蛋白抗體+++，ANA篩查(<1:100)1:1000，ANA熒光模型：核均質型，ANA篩查(<1∶100)1∶1 000，ANA熒光模型：核顆粒型。免疫球蛋白+補體+風濕3項：免疫球蛋白G(7.51-15.6)34.50 g/L，補體C3(79-152)66.10 mg/dL，補體C4(16-38)10.08 mg/dL，抗“O”(0.0-116)123 IU/mL，類風濕因子(0.0-20.0)715 IU/mL。免疫常規(guī)、腫瘤標志物未見明顯異常。綜合患者臨床資料，考慮結締組織病相關肺動脈高壓的可能性大，邀風濕科會診，并行進一步檢查：唇腺活檢：送檢唇腺組織內(nèi)有較多淋巴細胞浸潤，大于1個灶。眼科檢查：干眼癥(雙)。結合上述臨床資料及多學科會診意見，診斷為混合型結締組織病相關性肺動脈高壓，給予患者糖皮質激素(潑尼松 1 mg/kg)聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)治療，患者癥狀改善后出院?；颊叱鲈汉笞杂X癥狀緩解，自行停用環(huán)磷酰胺，于2017-02再次出現(xiàn)癥狀加重，自行調(diào)整潑尼松片用量至25 mg/日?；颊哂?017-07癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下即存在明顯呼吸困難，遂于2017-8-21再次就診于我院。為評估患者病情及追究病因，行：BNP：>4988 pg/mL。ANA譜：抗雙鏈DNA(EIA)<200 IU/mL，抗雙鏈DNA(IIF)陰性，干燥綜合征A抗體+++，干燥綜合征B抗體+，52 kDa蛋白抗體+++，ANA篩查1:320，ANA熒光模型：核均質型，ANA篩查1:320，ANA熒光模型：核顆粒型。核周型-ANCA：陽性。免疫球蛋白+補體+風濕三項：免疫球蛋白G 7.14 g/L，補體C3 70.80 mg/dL，補體C4 18.40 mg/dL，抗“O” 50.8 IU/mL，類風濕因子 25.8 IU/mL。CRP 13.90 mg/dL。心臟彩超：三尖瓣返流速度3.35 m/s，肺動脈壓55 mmHg。雙下肢血管彩超：未見明顯異常。肺灌注顯像(V/Q)：陰性。結合此次輔助檢查，于呼吸內(nèi)科行全科會診并邀心血管內(nèi)科、風濕科行多學科會診，最終確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、繼發(fā)性肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、心功能IV級，由于患者病情進展迅速，建議給予足量糖皮質激素聯(lián)合大劑量免疫抑制劑治療，后轉至風濕科進一步?？浦委?。但患者已存在難以糾正的右心功能不全，在治療過程中突然出現(xiàn)循壞衰竭，最終家屬放棄進一步治療，要求離院，后死亡。

2 討論

肺動脈高壓(PH)是由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，血流動力學診斷標準為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導管測量平均肺動脈壓≥25 mmHg。但是由于右心導管為有創(chuàng)檢查，故臨床上首選超聲心動圖作為評價肺動脈高壓的非侵入性檢查[1]。根據(jù)2015年歐洲心臟病學學會制定的肺動脈高壓臨床分類，其病因主要分為五大類。其中第二、三類病因為其常見原因。結締組織病(CTD)屬于第一類病因。肺動脈高壓作為CTD的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚未完全明確，多項研究表明肺血管痙攣、肺小動脈栓塞及肺間質纖維化可能與其有關。而抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風濕因子及IgG抗體等在肺血管壁的沉積則提示自身免疫過程可能參與了肺動脈高壓的發(fā)生[2]。但CTD-PAH的病理改變與原發(fā)性肺動脈高壓相似，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜增生、平滑肌肥厚、中層增生和外膜增厚。

對于明確CTD-PAH的患者，治療應分為以下幾個部分：①一般治療：氧療、適量運動、預防感染、心理治療、避孕等。②CTD的治療：尤其是在CTD活動期時，應早期采取糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，必要時血漿置換。③肺動脈高壓的靶向治療：前列腺環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等。④心肺聯(lián)合移植：主要對于藥物治療無效的終末期PAH患者。⑤基因治療：包括基因轉移和基因抑制治療。⑥其他：抗凝、鈣離子拮抗劑、房間隔造瘺術等。所有患者的治療均應定期評價治療效果，調(diào)整治療方案，做到個體化治療，延緩患者肺動脈高壓的進展，改善心肺功能，縮短住院時間，提高生活質量，延長患者生存期。

該患僅以呼吸困難為主訴就診，既往無特殊病史，且缺乏典型的結締組織病表現(xiàn)，確實存在一定的診斷難度，在前期診治過程中由于接診醫(yī)生常見病和多發(fā)病先入為主的觀念，未進行全面的病因篩查，誤診為“特發(fā)性肺動脈高壓”，在治療效果不佳時未及時轉至上級醫(yī)院，以致未能盡早對原發(fā)病進行干預，錯過了治療的最佳時期。

故臨床醫(yī)生應熟知肺動脈高壓指南所指定的診斷標準及診治流程，在明確肺動脈高壓存在時，應對其進行精確的分類診斷，尤其應警惕是否存在結締組織病等不常見病因的存在，以盡早對其進行干預。一項包括2000例CTD患者的20年的隨訪研究表明：肺部疾病占全部死因的21.5%，其中PAH占53.3%，ILD占46.7%，可見PAH已成為結締組織病繼感染和臟器衰竭之后的第三位死因[3]。PH的出現(xiàn)多提示CTD預后不佳。故早期診斷及治療成為改善患者預后的重要手段。國內(nèi)有臨床研究發(fā)現(xiàn)CTD-PAH患者中，心包積液、胸腔積液、肺間質改變、多關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象及CIC升高、抗U1RNP抗體陽性等部分實驗室指標具有特征性意義，有利于臨床的早期診斷[4]。尤其是雷諾現(xiàn)象，有文獻報道，約83%的CTD相關PAH患者存在雷諾現(xiàn)象[5]。同時，要提高包括風濕科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、電診科、核醫(yī)學科在內(nèi)的多學科合作，加強基礎及臨床研究，以提供更有效更便捷的診療手段。

[1]Milan Alberto,Magnino Corrado,Veglio Franco.Echocardiographic indexes for the non-invasive evaluation of pulmonary hemodynamics[J].J Am Soc Echocardiogr,2010,23(3):225.

[2]Perros F,Cohenkaminsky S,Dorfmüller P,et al.Inflammation in Pulmonary Arterial Hypertension[J].European Respiratory Journal,2012,141(1):210.

[3]Nakagawa N,Osanai S,Ide H,et al.Severe pulmonary hypertension associated with primary Sjogren's syndrome[J].Intern Med.2003,42(12):1248.

[4]王春華.結締組織病合并肺動脈高壓的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(15):67.

[5]Sanchez O,Humbert M,Sitbon O,et al.Treatment of pulmonary hypertension secondary to connective tissue diseases[J].Thorax,1999,54(3):273.