田耕任，梁華新，池國男，趙叢海，高宇飛，陳廣永，孫利波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科,吉林 長春130021)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度已在我國逐漸開始，作為“先行先試”之一的神經(jīng)外科，神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)體系目前尚處于探索階段[1]，同時也是繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后又一任重而道遠的培訓(xùn)工程。因神經(jīng)外科手術(shù)致死、致殘率較高，故增加了神經(jīng)外科培訓(xùn)過程中的難度與風(fēng)險。如何確保專培學(xué)員在培訓(xùn)過程中掌握手術(shù)技術(shù)及要點，降低培訓(xùn)過程中的醫(yī)療風(fēng)險已成為目前神經(jīng)外科各臨床亞專業(yè)教學(xué)組面臨的重要問題之一。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科解剖亞專業(yè)教學(xué)組結(jié)合基地成立兩年里遇到的相關(guān)問題體會如下。

1 顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)的重要性

提到顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)，我們不得不提起已故的Rhoton 教授。Rhoton教授開創(chuàng)了顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)的先河：解剖實驗室是將復(fù)雜深奧的顯微神經(jīng)外科技術(shù)在實驗室內(nèi)分解，讓普通的神經(jīng)外科醫(yī)生通過實驗室快速掌握知識要點。Rhoton教授曾說過：“我從沒間斷地做了 40 余年的顯微神經(jīng)外科解剖研究，掌握了腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，在手術(shù)顯微鏡下深入的顯微外科解剖成了我最大的專業(yè)幸事和提高患者生活質(zhì)量的回報; 深入的顯微外科解剖研究是提高手術(shù)治療效果的力量和源泉[2]。”可見顯微神經(jīng)外科學(xué)對于神經(jīng)外科醫(yī)生至關(guān)重要，顯微神經(jīng)解剖知識貫穿了整個神經(jīng)外科診療過程，了解、掌握顱腦解剖結(jié)構(gòu)有利于理解手術(shù)過程、提高手術(shù)的安全性，為臨床實踐提供堅實保障。通過實驗室中系統(tǒng)的顯微解剖培訓(xùn)讓學(xué)員真正掌握相關(guān)知識，提高臨床診療技能。

2 經(jīng)典手術(shù)入路與神經(jīng)顯微解剖相結(jié)合

1999年底《NEUROSURGERY》曾提出世紀之交的說法：肯定了神經(jīng)外科師Cushing和Yarsargil程碑式的貢獻，認為他們是現(xiàn)代神經(jīng)外科的奠基。繼Yarsargil經(jīng)典翼點入路之后神經(jīng)外科界陸續(xù)出現(xiàn)一系列經(jīng)典手術(shù)入路，其中大部分針對顱底手術(shù)， 而許多重要的顱腦解剖結(jié)構(gòu)也恰恰位于顱底。我們從培養(yǎng)臨床神經(jīng)外科醫(yī)生角度出發(fā)，通過講解經(jīng)典手術(shù)入路，讓學(xué)員們在顯微鏡下進行操作，認識、學(xué)習(xí)重要神經(jīng)血管走行。由外向內(nèi)、由前向后、由上向下逐步暴露顱腦結(jié)構(gòu)，并通過手繪、拍照、匯報等形式鞏固學(xué)員們的顯微解剖知識、突出重點 、利于記憶[3]，激發(fā)專培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣 ,誘導(dǎo)學(xué)員進入“自奮其力 ,自致其知[4]”的境界，用所學(xué)神經(jīng)解剖學(xué)知識解決臨床、手術(shù)中遇到的實際問題。同時，指導(dǎo)教師在與學(xué)員交流備課及操作過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，查閱相關(guān)經(jīng)典文獻，進一步在臨床工作中予以驗證，實現(xiàn)教學(xué)相長[2]。

3 現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)與神經(jīng)顯微解剖相結(jié)合

翼點入路手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一為蝶骨嵴的磨除；Dolenc入路也需通過磨除顱底骨質(zhì)以降低顱底硬膜張力，達到顯露一些關(guān)鍵點的目的；Kawase把巖骨尖作為研究對象，充分利用巖骨尖骨質(zhì)磨除后，三叉神經(jīng)周圍間隙，切除巖斜區(qū)腦膜瘤及夾閉后循環(huán)動脈瘤；遠外側(cè)入路手術(shù)過程中也涉及到頸靜脈結(jié)節(jié)的磨除?？梢娫谠S多經(jīng)典入路中如何處理骨質(zhì)尤為關(guān)鍵，通過現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)可幫助神經(jīng)外科醫(yī)生更好地構(gòu)建顱骨三維概念，達到事半功倍的效果。在解剖學(xué)習(xí)開課前，我們將學(xué)員們的尸頭灌注標本進行無間隔CT掃描，所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及AW Server 2.0影像工作站。在實際顯微解剖操作中通過神經(jīng)導(dǎo)航、影像工作站三維重建指導(dǎo)學(xué)員辨認顱底骨質(zhì)及正確處理，以便更好的突破三維立體概念瓶頸，理解、掌握解剖學(xué)知識。

4 因人異議的顯微解剖培訓(xùn)方式

目前神經(jīng)外科已分成多個亞專業(yè)領(lǐng)域，根據(jù)學(xué)員不同的興趣、結(jié)合今后各自發(fā)展方向制定針對性的培養(yǎng)計劃。神經(jīng)外科解剖亞專業(yè)教學(xué)組在完成常規(guī)教學(xué)任務(wù)之后，將解剖后有限的尸頭灌注標本集中管理、分類，分別用于經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練、功能神經(jīng)外科訓(xùn)練等，讓每位學(xué)員在各自向往的領(lǐng)域得到更多的鍛煉機會。神經(jīng)外科是一門強調(diào)技術(shù)的學(xué)科，只要是技術(shù)必定遵循“孰能生巧”這一定律。點滴積累，定會有所成就；再炫目的技術(shù)，如果沒有時間的檢驗和長期的積累，必然是曇花一現(xiàn)。我們最大限度的為學(xué)員提供相關(guān)操作機會，以求更好的掌握各領(lǐng)域技術(shù)要點。

總之，現(xiàn)階段我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)還處試行階段，如何更好的培養(yǎng)神經(jīng)外科專科醫(yī)師是各個神經(jīng)外科亞專業(yè)組教學(xué)組所面臨的重要問題。讓每位專科培訓(xùn)醫(yī)師掌握牢固的顯微神經(jīng)解剖知識并將解剖知識用于臨床、造福患者將是我們共同努力奮斗的目標。

[1]鄭松平，毛伯鏞，游 潮，等.美國梅奧診所神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)及啟示[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(12):1179.

[2]曲彥明.神經(jīng)外科醫(yī)師顱腦顯微解剖教學(xué)體會[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2014，16(10):1025.

[3]趙文元，劉建民．研究生中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用解剖教學(xué)的幾點體會[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(6):723.

[4]徐劍文.關(guān)于在學(xué)科教育中培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì)的探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2001,3(3):421.