史小濤，李宏偉，曲 哲，葉小東，任慧文，段 煉，梁鉑堅(jiān)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

畸形性骨炎是一種重建性、代謝性骨疾病。畸形性骨炎又稱為Paget骨病、變形性骨炎，是1876年Sir James Paget(英國外科醫(yī)生、病理學(xué)家)首次提出的。這種疾病在全身的任何部位都可以發(fā)生，中軸骨骼經(jīng)常涉及到，最常見的發(fā)病部位包括骨盆(70%)、股骨(55%)、腰椎(53%)、顱骨(42%)和脛骨(32%)[1]。本文作者針對(duì)一例股骨畸形性骨炎致股骨干病理性骨折患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該疾病進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 一般資料

女性患者，62歲，因下樓梯時(shí)摔傷致左大腿疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限1天于2016年5月入院。8個(gè)月前患者無明顯誘因感覺左大腿不適，行走后疼痛逐漸加重，無夜間痛。行X線檢查示：左側(cè)股骨近端骨皮質(zhì)明顯增厚，髓腔內(nèi)密度不均，可見斑片狀低密度影，骨小梁不規(guī)則，在天津某醫(yī)院診斷為“Paget骨病”，囑其回家口服止痛藥物，局部熱敷等對(duì)癥治療，療效欠佳。1天前患者因摔傷致左側(cè)大腿疼痛伴活動(dòng)受限，為進(jìn)一步診療，遂來我科就診。入我院后查體：患者平車入病房，左大腿夾板外固定，近端腫脹明顯，皮膚完好，皮溫高，左大腿中上段壓痛(+)，可捫及骨擦感、骨擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶：208.55IU/L，X線示：左股骨干中上段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端分離移位，周圍軟組織腫脹，股骨干彎曲、變形，骨折端骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗，排列紊亂。CT示：骨折端骨皮質(zhì)明顯增厚，硬化，全身骨顯像示：左側(cè)股骨骨鹽代謝異?；钴S，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁粗大，考慮其為畸形性骨炎所致可能性大。

入院后根據(jù)檢查結(jié)果及相關(guān)病史，初步診斷為左股骨干病理性骨折，一期行股骨骨折切開取病理術(shù)，術(shù)后給予股骨髁上牽引，術(shù)后我院病理回報(bào)：鏡下見灶狀死骨及編織狀骨小梁，部分小梁內(nèi)粘合線增多；局部骨組織周圍可見骨母細(xì)胞及破骨細(xì)胞，提示骨組織內(nèi)破壞與再生共存。術(shù)后病理切片請北京某醫(yī)院會(huì)診，結(jié)果如下：可見增生的皮質(zhì)骨，骨梁粗大不規(guī)則，粘合線排列紊亂，部分骨梁周圍可見破骨巨細(xì)胞，局灶見新生骨梁，骨梁間見疏松纖維血管成分，未見其它腫瘤性病變，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，不除外Paget骨病。二期行股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，鮭魚降鈣素噴鼻及靜脈滴注唑來膦酸鈉輔助治療促進(jìn)骨折愈合。出院后繼續(xù)使用鮭魚降鈣素及唑來膦酸鈉治療，定期復(fù)查。

2 討論

流行病學(xué)顯示Paget骨病在50歲之前很罕見，對(duì)男性和女性都有影響，男性發(fā)病率高于女性[2]。主要發(fā)生在老年人，此病有明顯的地域性，以英國發(fā)病率最高。Paget骨病在亞洲相對(duì)罕見，在我國也只有少量關(guān)于該疾病的報(bào)道。骨痛是Paget骨病最常見的癥狀，伴有受累區(qū)域的皮溫升高及壓痛，由于破骨細(xì)胞異常導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，容易發(fā)生骨折、畸形，骨折常為主要的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血清堿性磷酸酶是最重要的一個(gè)指標(biāo)，已被用于診斷和監(jiān)測Paget骨病，血清堿性磷酸酶的敏感性為78%，特異性幾乎為100%，然而有20%的患者該指標(biāo)可能是正常的[3]。影像學(xué)檢查X線可見病變骨的骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗，病變嚴(yán)重的骨骼可出現(xiàn)彎曲、變形。CT可以更清晰的顯示受累骨骼皮質(zhì)增厚、骨硬化形成，正常骨小梁的丟失，同時(shí)有助于區(qū)分腫瘤樣病變。病理學(xué)檢查該病的特征是無組織的骨形成和局灶性的骨吸收的增加，受影響的骨骼被高度的重塑。早期，診斷取決于X線可見的急性溶骨性改變，破骨性骨吸收占優(yōu)勢，鏡下出現(xiàn)類似甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。進(jìn)展期，強(qiáng)烈的骨重建表現(xiàn)為成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性的增加，最后骨形成占主導(dǎo)地位，但是形成的骨是較弱的編織骨，出現(xiàn)骨髓纖維化，骨小梁粗細(xì)不均，骨結(jié)構(gòu)異常，無法區(qū)分皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨。本例患者為老年女性，外傷前有骨痛病史，且實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶偏高，根據(jù)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理可以診斷為畸形性骨炎。

治療畸形性骨炎旨在減輕或者穩(wěn)定癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，因?yàn)闆]有一種方法能夠完全治愈Paget骨病。第一個(gè)有效的治療方法是1968年引入的降鈣素，它的作用是不完全和短暫的，很快被雙磷酸鹽取代。雙磷酸鹽可以抑制骨代謝可改善骨痛，治療溶骨性病變，恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。唑來膦酸是迄今為止最為有效的含氮類雙磷酸鹽藥物，使用含氮類的雙磷酸鹽后10%至25%的患者可能出現(xiàn)一過性的發(fā)熱和流感樣的癥狀[4]。當(dāng)Paget骨病的患者出現(xiàn)病理性骨折、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、負(fù)重骨的嚴(yán)重畸形時(shí)可行外科手術(shù)治療。對(duì)于病理性骨折的患者常采用閉合或切開復(fù)位，對(duì)于進(jìn)展期關(guān)節(jié)病變，可行關(guān)節(jié)置換，術(shù)前應(yīng)用雙磷酸鹽，將生化指標(biāo)控制在正常范圍，可減少術(shù)中出血，但是術(shù)后無菌性松動(dòng)發(fā)生率高，最近的臨床研究報(bào)道：生物型固定關(guān)節(jié)的松動(dòng)率較低，但假體周圍骨折的發(fā)病率較高[5]。Paget骨病并發(fā)腫瘤性病變比較罕見，發(fā)生率<1%，PDB的患者應(yīng)每日攝入1 000-1 500 mg鈣，充分日光浴，至少需400u/day的維生素D，適度的鍛煉可以保持骨骼健康、減少骨畸形的發(fā)生。

[1]Ralston SH,Layfield R.Pathogenesis of Paget Disease of Bone[J].Calcified Tissue International,2012,91(2):97.

[2]Singer FR,Rd BH,Hosking DJ,et al.Paget's Disease of Bone:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2014,99(12):4408.

[3]Griz L,Caldas G,Bandeira C,et al.Paget's disease of bone Doen?a de Paget óssea[J].Arquivos Brasileiros De Endocrinologia E Metabologia,2006,50(4):814.

[4]Reid I R,Miller P,Lyles K,et al.Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease[J].N Engl J Med,2005,353(9):898.

[5]Hanna SA,Dawson-Bowling S,Millington S,et al.Total hip arthroplasty in patients with Paget’s disease of bone:A systematic review:[J].World Journal of Orthopedics,2017,8(4):357.