田生龍，潘瑋聰，劉洪勇，劉亞輝，劉 凱

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰腺外二科,吉林 長(zhǎng)春130021)

膽道外引流術(shù)是治療各種良、惡性膽道梗阻疾病的有效手段。目前膽道外引流術(shù)可分為：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)鼻膽管膽道外引流術(shù)、膽總管置T管膽道外引流術(shù)。膽道外引流術(shù)可引起一系列并發(fā)癥，而肝功能衰竭是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者從2015年9月至2017年9月收集共3例在膽道外引流時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床病例

病歷1：患者女性，73歲，體重62 kg,患者因“胰頭癌可能性大、梗阻性黃疸”無(wú)法根治性手術(shù)治療，選擇行PTCD保守治療，術(shù)前總膽紅素：548.8 μmol/L。術(shù)后總膽紅素：263.6 μmol/L。二期治療行腹腔鏡膽總管、十二指腸吻合術(shù)，仍留置引流管給予減黃。二期術(shù)后，每日引流量約1 000 ml,總膽紅素升高至320.4 μmol/L，持續(xù)不降。間斷出現(xiàn)情緒低落，常感乏力，食欲不振。查血鉀3.2 mmol/L，血氨：107 mmol/L，pH：7.58，轉(zhuǎn)氨酶下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3.5 s。診斷為肝臟功能衰竭。積極留置胃管進(jìn)行膽汁回輸。使用門冬氨酸鳥氨酸保肝治療，糾正酸堿、離子紊亂。膽汁回輸后2天患者精神狀態(tài)良好，食欲佳。查總膽紅素下降至150 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶接近正常，pH:7.35,血氨36 mmol/L。

病例2：患者男性，78歲，體重72 kg，患者因肝門膽管占位累及左右肝管，病灶無(wú)法根治性切除，選擇保守行ERCP支架植入術(shù)+鼻膽管引流術(shù)，術(shù)前總膽紅素為460.7 μmol/L。術(shù)后每日外引流膽汁約900 ml，第2天總膽紅素下降至320.3 μmol/L后持續(xù)不降，嘗試夾閉引流管未能成功。術(shù)后第4天時(shí)總膽紅素升至360.8 μmol/L，開始出現(xiàn)昏睡、乏力，寒戰(zhàn)、高熱,體溫可達(dá)39.5℃，查血鉀3.3 mmol/L，血氨：150 mmol/L，pH：7.60，轉(zhuǎn)氨酶下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3.3 s，診斷為肝臟功能衰竭。間斷夾閉引流管至膽汁引流300 ml/日，并囑患者口服膽汁。經(jīng)驗(yàn)性靜點(diǎn)抗生素、糖皮質(zhì)激素加壺，糾正酸堿、離子失衡，3天后患者精神狀態(tài)良好，食欲佳。查總膽紅素95.6 μmol/L、轉(zhuǎn)氨酶接近正常，pH:7.40,血氨28 mmol/L。給予鼻膽引流管拔出，無(wú)發(fā)熱，出院。

病例 3：患者男性，65歲，體重80 kg,因“膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、T管引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽管末端狹窄。術(shù)前總膽紅素為180.2 μmol/L。術(shù)后第4天患者總膽紅素：216.3 μmol/L。T管每日引出膽汁約950 ml。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)乏力，意識(shí)淡漠，食欲變差，情緒低落。查血鉀2.9 mmol/L，血氨：90 mmol/L，pH：7.57，轉(zhuǎn)氨酶下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4.5 s。診斷為肝功能衰竭。糾正離子紊亂后急診行ERCP膽管內(nèi)支架植入，支架后2天，患者精神狀態(tài)良好，食欲佳。查總膽紅素：62 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，pH:7.37,血氨20 mmol/L。出院后給予T管夾閉，4個(gè)月后復(fù)查并且拔出T型管。

2 討論

膽道外引流術(shù)在治療各種良、惡性膽道梗阻疾病中具有重要意義。目前良性膽道梗阻的患者行膽道外引流術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，可最大限度保證手術(shù)安全[1]；惡性膽道梗阻的患者，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)后選擇保守性的膽道外引流術(shù)[2,3]，能夠減輕黃疸，延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量[4]。但是膽道外引流也可引起一系列并發(fā)癥如：膽道感染，腹腔內(nèi)膽汁漏，出血，肝功能衰竭等。其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝臟功能衰竭，目前膽道外引流導(dǎo)致肝臟功能衰竭的相關(guān)機(jī)制尚不明確。我們收集3例在膽道外引流時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭病例，經(jīng)過(guò)診治后病情好轉(zhuǎn)?？偨Y(jié)上述3例的治療經(jīng)驗(yàn)，我們分析、探討引起肝臟功能衰竭的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：

2.1離子紊亂患者在膽道外引流后，造成大量膽汁流失。膽汁本身可以促進(jìn)膽固醇溶解，刺激腸蠕動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收[5]。當(dāng)膽汁流失過(guò)多后，腸蠕動(dòng)減慢，食欲差進(jìn)食減少，加之吸收不良，血鉀與血鈣等離子來(lái)源減少。膽汁中主要成分以結(jié)合型鈉鹽、鉀鹽、或鈣鹽的形式存在，大量的膽汁外引流后會(huì)造成離子丟失。當(dāng)離子代謝紊亂時(shí)，肝細(xì)胞不能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，肝細(xì)胞內(nèi)代謝毒物淤積，梗阻性黃疸患者肝細(xì)胞原本就受到損害，此時(shí)損害加重，肝細(xì)胞功能衰竭。此次3例患者膽汁回輸加糾正離子紊亂后，患者食欲良好，肝臟功能衰竭治愈，研究也表明膽汁回輸后肝臟衰竭病情可得到改善[6]。所以我們建議經(jīng)膽道外引流的患者，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)離子并適當(dāng)給予膽汁回輸以預(yù)防肝臟功能衰竭。

2.2內(nèi)毒素與炎性因子膽道梗阻患者感染可能因素有：由腸道逆行進(jìn)入膽管引發(fā)感染；由動(dòng)脈或門脈血行播散到膽道引起膽道感染。而膽道外引流的患者，病原體可由外引流管由體外進(jìn)入膽管后引起感染，增加感染機(jī)率。造成感染的病原體及其產(chǎn)物(如：內(nèi)毒素及內(nèi)毒素類物質(zhì))引起機(jī)體免疫應(yīng)答，免疫細(xì)胞釋放炎性因子[7]，如：TNF-α、IL-1等。內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)毒素、TNF-α、IL-1等的作用下，可產(chǎn)成大量的NO、SVCAM-I和SICAM-I等內(nèi)皮損傷標(biāo)志物。NO在肝衰竭中引起外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張和高動(dòng)力循環(huán)，是導(dǎo)致肝腎綜合征的重要物質(zhì)基礎(chǔ)；SVCAM-1和SICAM-I在肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)上調(diào)，使得白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間、細(xì)胞與細(xì)胞間的黏附加強(qiáng)，導(dǎo)致血流機(jī)械性受阻，引起肝臟微循環(huán)障礙，進(jìn)而肝臟功能衰竭。糖皮質(zhì)激素能通過(guò)抑制免疫應(yīng)答和阻止內(nèi)毒素/TNF儀等細(xì)胞因子介導(dǎo)的繼發(fā)性肝損傷，增強(qiáng)肝細(xì)胞保護(hù)作用、阻止肝細(xì)胞凋亡[8]。本次1例患者在肝臟功能衰竭后使用抗生素與糖皮質(zhì)激素，使患者肝臟功能恢復(fù)，脫離危險(xiǎn)。因此我們分析膽道外引流后內(nèi)毒素與炎性因子對(duì)肝細(xì)胞的損傷是導(dǎo)致肝臟功能衰竭的一個(gè)機(jī)制。膽道外引流術(shù)后應(yīng)注意使用抗生素，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。

2.3肝細(xì)胞再生受抑制研究表明梗阻性黃疸是一種肝損傷的病理因素，也是肝再生的刺激因素，可同時(shí)促進(jìn)肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的增生[9]，說(shuō)明膽汁中含有多種生物活性物質(zhì)，有利于促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。當(dāng)膽道外引流患者膽汁引流過(guò)多時(shí)，患者膽汁中促進(jìn)肝細(xì)胞再生的生物活性物質(zhì)丟失，同時(shí)腸蠕動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收功能減退，食欲差，攝入肝細(xì)胞再生物質(zhì)減少。肝細(xì)胞再生受到抑制，原本損傷的肝細(xì)胞功能未能恢復(fù)，是膽道外引流引起肝臟功能損害的另一個(gè)機(jī)制。所以膽汁回輸或膽汁內(nèi)引流是預(yù)防肝臟功能衰竭的重要治療方法。

2.4多器官功能衰竭膽道外引流術(shù)后患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的離子紊亂，在液體量流失過(guò)多時(shí)易并發(fā)腎功能衰竭。肝內(nèi)膽管受神經(jīng)和內(nèi)分泌自主調(diào)控,在肝功能差和重度黃疸基礎(chǔ)上若出現(xiàn)離子紊亂并腎功能不全，容易激發(fā)多器官功能衰竭，如肝臟功能衰竭，惡性循環(huán)，臨床預(yù)后極差[10]。所以膽道外引流后防治多器官功能衰竭是必要的一項(xiàng)措施。

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