陳志鋒，任 明，李然偉，范海濤，楊 瀟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

前列腺增生為老年男性常見(jiàn)疾病，治療上以經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)。尿道疾病往往增加手術(shù)難度，尤其是尿道多發(fā)疾病患者。我院收治1例前列腺增生合并后尿道多發(fā)囊腫、多發(fā)憩室患者，單純的電切鏡無(wú)法完成手術(shù)，后巧妙的于輸尿管鏡輔助下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+經(jīng)尿道后尿道囊腫電切術(shù)，手術(shù)效果十分理想。報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，55歲，緣于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，以夜間明顯(6-7次)，伴尿急、尿痛，排尿困難，表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)排尿費(fèi)力，排尿躊躇，射程縮短，尿線變細(xì)，尿后滴瀝，伴會(huì)陰部疼痛，未予系統(tǒng)治療。患者2周前上訴癥狀突然加重，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，臨床診斷為“前列腺增生”，擬行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)，術(shù)中膀胱鏡下見(jiàn)尿道球部狹窄，后尿道多發(fā)囊腫、多發(fā)憩室樣改變，反復(fù)嘗試進(jìn)境未探及尿道，微創(chuàng)手術(shù)未能順利進(jìn)行，為解決排尿困難問(wèn)題，行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。患者為求進(jìn)一步診治就診于我院，結(jié)合患者病史及所帶輔助檢查，囑患者3個(gè)月后返院治療?；颊?個(gè)月后返院復(fù)診，門診行泌尿系彩超提示：前列腺增生伴鈣化。遂以“前列腺增生、膀胱穿刺造樓術(shù)后”收入院。前列腺指診時(shí)患者自訴有液體自尿道溢出，液體顏色清亮。查泌尿系腔內(nèi)超聲提示：前列腺見(jiàn)鈣化灶。前列腺回聲異常，不除外囊腫，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。膀胱、前列腺CT影像所見(jiàn)：前列腺體積增大，最寬處橫徑約為43 mm，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊性低密度影及點(diǎn)狀鈣化灶。膀胱經(jīng)檢查結(jié)果同上。初步臨床診斷為前列腺增生、尿道球部狹窄、后尿道多發(fā)囊腫、后尿道多發(fā)憩室。擬行輸尿管鏡輔助下經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+經(jīng)尿道后尿道囊腫電切術(shù)+尿道擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)先行尿道球部擴(kuò)張術(shù)，輸尿管進(jìn)境至后尿道部，無(wú)法辨明尿道，反復(fù)嘗試進(jìn)境受阻，保留輸尿管鏡，經(jīng)膀胱造瘺管注入膀胱500 ml生理鹽水，充盈膀胱后迅速拔出膀胱造瘺管，用F20尿道探子經(jīng)膀胱造瘺口迅速進(jìn)入膀胱，緩慢到達(dá)膀胱頸部，輸尿管鏡下仔細(xì)探查可見(jiàn)尿道探子探頭，輸尿管鏡與探頭對(duì)接，邊退尿道探子，邊進(jìn)輸尿管鏡，成功進(jìn)至膀胱內(nèi)，留置輸尿管導(dǎo)管，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)性更換膀胱鏡，行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+經(jīng)尿道后尿道囊腫切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果支持前列腺增生癥及尿道囊腫診斷。術(shù)后第二天拔出膀胱造瘺管，留置導(dǎo)尿管2個(gè)月，2月后拔出導(dǎo)尿管，排尿通常，查最大尿流率25 ml/s。

2 討論

前列腺增生為中老年患者常見(jiàn)疾病之一，單純的前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或剜除術(shù)均可輕易解決排尿困難問(wèn)題[1]。但合并尿道疾病者，手術(shù)難度增加。尿道囊腫是發(fā)生于尿道及其附近的囊性腫塊，是因胚胎發(fā)育期間，尿道粘膜上皮細(xì)胞團(tuán)于異位增殖，其中心形成空泡，而未與尿道相通而形成?？砂l(fā)生于尿道各部，但以尿道口處多見(jiàn)。后尿道憩室是與尿道相通的尿道病變，術(shù)前可行尿道造影明確診斷，或行膀胱鏡檢查明確診斷。但前列腺囊腫與尿道相通形成的憩室影像學(xué)上與尿道憩室難于鑒別[2]。目前，有關(guān)后尿道囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道多以前列腺囊腫為主。前列腺囊腫有先天性囊腫和后天性囊腫之分，后者臨床上較多見(jiàn)。Furuya等人將前列腺囊腫分為1型(不與尿道連通)，2a型(與尿道連通-最常見(jiàn)類型常見(jiàn))，2b型(與尿道和精囊連通)和3型(射精管囊腫)。該患者根據(jù)分類屬于2a型。前列腺囊腫的診斷上經(jīng)直腸前列腺超聲可探及前列腺異常回聲，探測(cè)敏感性高于經(jīng)腹超聲，并且有助于定性診斷[4]。前列腺CT、MRI等影像學(xué)檢查可顯示囊腫結(jié)構(gòu)改變。前列腺小囊腫可無(wú)特異臨床表現(xiàn)，當(dāng)體積增大時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、會(huì)陰部不適、排尿不暢、血精等下尿路癥狀，并與囊腫的位置具有相關(guān)性[5]。而前列腺中線囊腫(精囊囊腫和苗勒管囊腫)可以壓迫射精管，引起梗阻性無(wú)精子癥或少精子癥，導(dǎo)致男性不育。對(duì)于前列腺囊腫的治療，無(wú)癥狀性囊腫可定期復(fù)查隨診。伴有下尿路癥狀的體積較大的前列腺囊腫行經(jīng)直腸或會(huì)陰穿刺抽取囊液術(shù)，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率高。陳仕杰等人[7]認(rèn)為體積較大的靠近前列腺尿道的囊腫可行經(jīng)尿道前列腺囊腫電切術(shù)，術(shù)前采用亞甲藍(lán)標(biāo)記精道，能為手術(shù)提供準(zhǔn)確定位，避免副損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)囊腫靠近尿道及膀胱頸的后方時(shí)，腹腔鏡切除囊腫具有組織顯露清楚，創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)，為手術(shù)首選方式。該患者因?yàn)槔夏昴行?，自訴再無(wú)生育需求，且囊腫位于前列腺尿道部，遂囊腫切除術(shù)難度大大降低。

總之，單純前列腺增生可以通過(guò)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療取后得良好效果。前列腺增生合并尿道疾病的診斷與治療需要綜合多種診斷技術(shù)及治療技巧，在為患者獲取最大的收益的同時(shí)，提高我們醫(yī)務(wù)人員的診療水平。本文敘述了前列腺增生合并后尿道多發(fā)囊腫、多發(fā)憩室的診斷，并為其臨床治療提出了一種新思路。且取得了良好的治療效果。

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[6]羅 彬,戴宇平,王道虎,經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)前列腺中線囊腫的診斷價(jià)值[J].中華男科學(xué)雜志,2008,14(2):139.

[7]陳仕杰,陳 虎,趙國(guó)平,等.亞甲藍(lán)標(biāo)記經(jīng)尿道前列腺囊腫電切二例報(bào)告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2017,11(4): 286.