王學(xué)光，于 濤

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041)

人工關(guān)節(jié)置換現(xiàn)已經(jīng)成為解決各種原因?qū)е碌闹型砥隗y膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，能有效緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能。隨著科學(xué)理念的深入與技術(shù)的發(fā)展，以及假體不斷研發(fā)更新，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年的隨訪優(yōu)良率已高達(dá)90%以上[1]。但隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的普及，手術(shù)量的增加，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)增多。無菌性松動(dòng)作為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致的活動(dòng)時(shí)疼痛及功能障礙，意味著再次手術(shù)。無菌性松動(dòng)的治療方案與感染性松動(dòng)不同，這就對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)的診斷顯得至關(guān)重要。筆者總結(jié)分析了近2年就診于我院均行骨三相顯像來進(jìn)行術(shù)前診斷疑似人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的病例20例，分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

選取 2014年 9月-2016年 9 月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科診療中心疑似為關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)的患者20例作為臨床研究對(duì)象。男7例，女13例；年齡 54-80歲 ；人工膝關(guān)節(jié)置換4例,人工髖關(guān)節(jié)置換16例;接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后2-21年；近4天到18個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體部位疼痛伴活動(dòng)受限。所有患者術(shù)前無發(fā)熱，關(guān)節(jié)局部無紅腫熱等情況，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，均行骨三相顯像,即：靜脈注射99mTc-MDP后即刻動(dòng)態(tài)采集關(guān)節(jié)血流相及血池相；2-6 h 后進(jìn)行延遲相采集并對(duì)假體置換區(qū)行SPECT/CT 骨融合顯像，掃描完成后SPECT-CT 圖像采用GE 隨機(jī)圖像融合軟件進(jìn)行圖像的配準(zhǔn)、融合。將得到的結(jié)果與術(shù)中實(shí)際觀察、術(shù)后培養(yǎng)及病理作比較，觀察骨三相顯像對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)的診斷意義。

骨三相顯像對(duì)假體無菌性松動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在血流、血池顯像，假體放射性分布正常，靜態(tài)顯像，假體無放射性濃聚但兩端放射性增高，即在骨血流和血池相為陰性，在延遲相(靜態(tài)顯像)為陽性[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為入院疑似假體無菌松動(dòng)患者，患者術(shù)前無發(fā)熱，關(guān)節(jié)周圍局部無紅腫熱等情況，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無異常，骨三相顯像提示為無菌性松動(dòng)。疑似感染性松動(dòng)患者，術(shù)前有發(fā)燒，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，關(guān)節(jié)局部有紅腫，熱等情況，有竇道形成的病例為不納入實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

20例人工置換關(guān)節(jié)病例中 ,行骨三相顯像血流相均為陰性，血池相有10例為弱陽性，延遲相均為陽性，骨三相顯像提示為無菌性松動(dòng)的關(guān)節(jié)有20個(gè)共25 處 ,髖關(guān)節(jié)髖臼12處，股骨假體柄8處，膝關(guān)節(jié)脛骨假體2處，股骨假體3處。經(jīng)術(shù)中觀察及術(shù)后病理證實(shí)為無菌性松動(dòng)的關(guān)節(jié)有20個(gè)共 24處，其中髖臼11處，股骨假體柄9處，膝關(guān)節(jié)脛骨假體2處，股骨假體2處。在術(shù)中所見的24處松動(dòng)病灶中，有2處在骨三相顯像中沒有被鑒別出，為股骨柄假體2處，在骨三相顯像鑒別出的25處松動(dòng)病灶中，有3處術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯松動(dòng)跡象，分別是髖臼1處，股骨假體柄1處，膝關(guān)節(jié)股骨假體1處，術(shù)中予以假體保留。由此，骨三相顯像診斷無菌性松動(dòng)的敏感度為91.67%，準(zhǔn)確率為88%，假陽性率為12%，假陰性率為8.33%。由此可見，骨三相顯像對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)具有較高的敏感度及準(zhǔn)確率，具有較高的診斷價(jià)值。

3 討論

關(guān)節(jié)假體無菌性松動(dòng)作為關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重并發(fā)癥、中遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，其原因與關(guān)節(jié)磨損碎屑、細(xì)胞因子、生物力學(xué)、患者自身因素、術(shù)中操作和術(shù)后指導(dǎo)等多種因素有關(guān)[3-6]。對(duì)其診斷主要是通過影像學(xué)，實(shí)驗(yàn)室檢查，病理學(xué)檢查，核醫(yī)學(xué)檢查與感染性松動(dòng)相鑒別。單純實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性和特異度不高，單純影像學(xué)檢查亦很難對(duì)二者進(jìn)行鑒別，X線只能對(duì)相對(duì)明顯的松動(dòng)進(jìn)行診斷，不能確定感染與無菌性，CT及MRI由于金屬假體偽影的干擾對(duì)二者的診斷意義并不大。骨三相顯像作為一種核醫(yī)學(xué)技術(shù)由于其自身的特性，不受假體偽影等因素的干擾，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與假體松動(dòng)的診斷當(dāng)中，價(jià)值已得到肯定[7-9]。

本組實(shí)驗(yàn)中，20例人工置換關(guān)節(jié)病例中,行骨三相顯像血池相有10例為弱陽性，從術(shù)中觀察及術(shù)后病理確定為無菌性松動(dòng)，考慮為血池相較血流相敏感性高，假體松動(dòng)后患者近期活動(dòng)量大，假體與骨組織摩擦和磨損顆粒所致無菌性炎癥導(dǎo)致的局部組織略充血所致。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的的24處松動(dòng)中在三相骨顯像診斷出22處，敏感度為91.67%，假陰性率為8.33%，出現(xiàn)假陰性可能與假體松動(dòng)時(shí)間過短，骨三相顯像敏感度相對(duì)較低有關(guān)。在骨三相顯像鑒別出的25處松動(dòng)病灶中，有3處術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯松動(dòng)跡象，準(zhǔn)確率為88%，假陽性率為12%，髖臼側(cè)1處，不存在假體匹配問題的前提下給予置換聚乙烯內(nèi)襯，保留髖臼杯；股骨假體柄1處，膝關(guān)節(jié)股骨假體1處，亦無松動(dòng)跡象，試探取假體未能成功取出，術(shù)中亦予以保留假體。其余病例術(shù)中所見與術(shù)前骨三相顯像結(jié)果一致，均未見明顯感染灶，順利取出松動(dòng)假體并進(jìn)行翻修術(shù)。

既往國內(nèi)外一些學(xué)者也對(duì)核醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)術(shù)后假體感染性與無菌性松動(dòng)的診斷價(jià)值做過報(bào)道，Charito Love等[10]在核醫(yī)學(xué)對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌與感染性松動(dòng)鑒別診斷的一項(xiàng)研究中得出骨三相顯像的敏感度 87.5%、準(zhǔn)確率92%；王陽等[11]應(yīng)用骨三相顯像對(duì)107例關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛患者感染與無菌性松動(dòng)進(jìn)行鑒別，分析得出骨三相顯像對(duì)假體無菌性松動(dòng)的敏感度97.1%、準(zhǔn)確率為85%。本實(shí)驗(yàn)分析得出敏感度為91.67% ，準(zhǔn)確率為88%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

由此可見，骨三相顯像對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)具有重要診斷價(jià)值，同時(shí)骨顯像可以提示松動(dòng)的確切部位也為術(shù)前對(duì)翻修假體的準(zhǔn)備以及手術(shù)的具體操作提供了重要的參考。

核醫(yī)學(xué)技術(shù)中還包括一些其他的診斷技術(shù)，例如炎性顯像和FDG-PET對(duì)無菌性松動(dòng)診斷也有著較大的指導(dǎo)意義。有學(xué)者認(rèn)為相比于炎性顯像潛在的安全性問題及其復(fù)雜性以及成本問題，F(xiàn)DG-PET是一個(gè)合適的選擇[12]。但亦有學(xué)者對(duì)各種成像方法對(duì)假體無菌松動(dòng)與感染的診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為雖然FDG-PET在鑒別診斷感染與松動(dòng)有更高的準(zhǔn)確性及特異性，但除此之外沒有額外的優(yōu)勢，而且其價(jià)格昂貴，并不值得推廣[13,14]。

除此之外，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染與無菌性松動(dòng)的診斷也有一些新的手段在研究實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，并取得了可觀的進(jìn)展，例如細(xì)胞因子及分子學(xué)的診斷中的對(duì)滑液中IL-1a,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,IL-17,G-CSF,VEGF,ELA-2等炎性標(biāo)記物的檢查[15]，可以提高敏感度及特異度，但結(jié)果有待于進(jìn)一步的研究及推廣。

目前對(duì)于明確區(qū)分關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后無菌性松動(dòng)與感染性松動(dòng)從而作出明確診斷仍缺少一種快速有效的方法，我們能做到的是利用現(xiàn)有的醫(yī)療檢查手段，綜合考慮，盡可能準(zhǔn)確快速的進(jìn)行診斷，進(jìn)而為患者早期精確治療提供依據(jù)，最大限度的減輕患者的痛苦。

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