劉小麗,周愛云,胡美娟,黃文孜,齊祥飛

南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲科,江西南昌 330000;

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤,發(fā)病率較低,臨床少見,約占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%,占結外淋巴瘤3%以下[1]。超聲檢查對PTL的術前診斷率較低,常誤診為橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)或甲狀腺癌。本研究回顧性分析21例經(jīng)病理證實的 PTL患者的臨床資料及超聲聲像圖表現(xiàn),以提高超聲醫(yī)師對本病的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005年3月-2017年10月在南昌大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術后病理證實、并有完整治療前超聲資料的PTL患者21例,其中男6例,女15例;年 39～72歲,中位年 58歲。21例患者均以無痛性頸部腫塊就診,其中5例雙側,16例單側,病程2周～20年。10例患者近1～3個月內(nèi)腫塊增大迅速,其中3例伴有頸部壓迫感及聲音嘶啞等癥狀。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞DC-7、邁瑞DC-8、Philips iU22、Acuson S2000、GE Vivid7型超聲診斷儀,線陣探頭,頻率5～12 MHz?；颊哳^部后仰充分暴露頸部,常規(guī)超聲多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結,觀察甲狀腺的大小、回聲,病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方回聲、血流情況、與毗鄰結構的關系及病灶外甲狀腺組織的情況。參考Xia等[2]關于PTL的超聲表現(xiàn)分型,①彌漫型:甲狀腺體積增大,雙側或單側甲狀腺實質呈彌漫性極低回聲,周圍無正常甲狀腺實質;②非彌漫型:甲狀腺實質內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶,呈極低回聲、低回聲、等回聲或高回聲,與周圍正常甲狀腺組織分界清晰。

甲狀腺實質內(nèi)病灶大小以最大切面上測量數(shù)值為準,根據(jù)病灶回聲分為3類,①極低回聲:低于頸前帶狀肌回聲;②低回聲:介于頸前帶狀肌回聲與正常甲狀腺實質回聲之間;③高回聲或等回聲:高于或類似于正常甲狀腺實質回聲。根據(jù) Adler等[3]的半定量法將病灶內(nèi)血流情況分為4級:0級為病灶內(nèi)未見明顯血流信號;1級為少量血流,病灶內(nèi)可見1～2處點狀血流;2級為中量血流,病灶內(nèi)可見數(shù)條小血管,或可見1條主要血管,其長度超過病灶半徑;3級為豐富血流,病灶內(nèi)血管相互聯(lián)通呈網(wǎng)狀。

2 結果

2.1 術前超聲診斷結果 所有 PTL患者超聲檢查甲狀腺均有陽性表現(xiàn),提示實性占位性病變。其中性質待定7例,提示HT 6例(3例提示合并結節(jié)性甲狀腺腫),甲狀腺癌3例,僅5例明確提示為PTL。超聲術前診斷正確率僅為23.8%。

2.2 病理結果 經(jīng)手術病理及免疫組化染色證實21例患者均為B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤,其中9例(42.9%)為彌漫性大B細胞淋巴瘤,12例(57.1%)為 膜相關B細胞淋巴瘤,13例(61.9%)病理證實合并HT。7例超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大,但病理證實均為淋巴結反應性增生,無轉移。

2.3 超聲表現(xiàn) 21例PTL患者中,9例(42.9%)為彌漫型,其中7例累及峽部和(或)單側甲狀腺,2例累及峽部及雙側甲狀腺。彌漫型PTL患者均表現(xiàn)為患側甲狀腺腫大,包膜完整未被破壞但表面欠光整,實質呈彌漫性不均勻極低回聲,后方回聲增強,內(nèi)可見條索狀稍高回聲,多數(shù)病灶顯示為較豐富血流信號(1級2例、2級6例、3級1例)。3例合并頸部腫大淋巴結,邊界清,形態(tài)規(guī)則,表面較光滑,最大者2.7 cm×1.5 cm,均呈不均質低回聲,淋巴門回聲消失,皮、髓質分界不清。見圖1。

圖1 男,72歲,彌漫性大B細胞淋巴瘤。超聲檢查示甲狀腺腺體彌漫性腫大,呈不均勻極低回聲,后方回聲增強(箭,A);內(nèi)可見條索狀稍高回聲,血流信號豐富(B);頸部見腫大淋巴結(C)。left thyroid:左側甲狀腺

21例PTL患者中,12例(57.1%)為非彌漫型,其中9例患者表現(xiàn)為患側甲狀腺腫大,實質回聲不均勻,腺體內(nèi)單發(fā)(3例)或多發(fā)(9例)病灶,病灶大小為(3.3±1.1)cm,呈極低回聲(75%)、低回聲(25%),形態(tài)不規(guī)則,與周圍甲狀腺實質分界清晰,極低回聲內(nèi)可見條索狀稍高回聲,后方回聲增強,多數(shù)病灶顯示血流信號較豐富(0級1例、1級4例、2級7例、3級0例)。4例合并頸部腫大淋巴結,邊界清,形態(tài)規(guī)則,最大者2.1 cm×1.4 cm,均呈不均質低回聲。3例淋巴門回聲消失,皮、髓質分界不清。1例皮質增厚,髓質偏心變窄。見圖2、3。

圖2 女,61歲, 膜相關B細胞淋巴瘤。超聲檢查示腺體內(nèi)多發(fā)極低回聲病灶(A);形態(tài)欠規(guī)則,邊界清晰,后方回聲增強(箭,B);可見線狀血流信號(C)。mass:腫塊

圖3 女,39歲, 膜相關B細胞淋巴瘤。超聲檢查示甲狀腺峽部增厚,體積飽滿,實質回聲增粗,內(nèi)回聲不均勻(A);右側甲狀腺內(nèi)可見低回聲結節(jié)(箭,B);邊界清,形態(tài)不規(guī)則,可見點狀血流信號(C)

3 討論

PTL是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤,占甲狀腺惡性腫瘤的5%以下,中老年女性多見[2]。本組病例男女比例為1∶2.5,患者中位年 58歲,與以往文獻報道相符[2,4-5]。PTL的典型臨床表現(xiàn)為迅速增大的甲狀腺腫塊,部分可壓迫頸部結構引起呼吸困難、聲嘶等臨床癥狀[6]。本組病例中,10例在術前1～3個月內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺迅速增大,3例伴有頸部壓迫感及聲音嘶啞等癥狀。與其他甲狀腺惡性腫瘤不同,PTL對放療及化療均敏感,手術切除對PTL獲益有限。如PTL早期診斷明確且治療適當,可避免不必要的手術治療[6-7]。腫瘤的臨床分期及病理分型是影響患者預后的主要因素。PTL的5年生存率為50%～60%[8]。

超聲檢查己成為臨床工作中診斷甲狀腺病變的首選影像學診斷方法。PTL臨床少見,超聲聲像圖無明顯特異性,使超聲診斷醫(yī)師對其認識不足,易引起誤診或漏診。Ota等[9]根據(jù)PTL的超聲表現(xiàn)分為彌漫型、結節(jié)型、混合型,并發(fā)現(xiàn)超聲檢查在結節(jié)型及混合型PTL中陽性預測值相似(64.9%比63.2%),且明顯高于彌漫型(33.7%)。此外,在甲狀腺超聲診斷工作中,診斷報告中病變多描述為彌漫型及非彌漫型,鑒于本組病例數(shù)較少,故將PTL超聲表現(xiàn)分為彌漫型及非彌漫型兩類。

本組病例中,彌漫型PTL均表現(xiàn)為患側甲狀腺腫大,實質呈彌漫性極低回聲,內(nèi)可見條索狀稍高回聲,與部分彌漫型HT的超聲表現(xiàn)相似。HT是PTL目前公認的危險因素。HT患者進展為PTL的危險度是正常人的 70～80倍[10]。50%～90%的 PTL患者可同時合并HT[11]。本組病例中,13例(61.9%)病理證實合并HT。既往研究發(fā)現(xiàn)病灶后方回聲增強是有效區(qū)別PTL和HT的特征性超聲表現(xiàn)[9,12-14],推測與PTL大量淋巴細胞浸潤、反射和吸收超聲波的結構罕見有關[6]。本組病例中,彌漫型及非彌漫型PTL中極低病灶后方回聲均增強,與上述研究結論一致[9,12-14]。而Xia等[2]發(fā)現(xiàn),后方回聲增強同樣可見于部分彌漫型HT患者,與 Podoloff等[15]研究認為 PTL并無特殊的超聲征象相似。后方回聲增強這一超聲表現(xiàn)能否作為PTL的特殊超聲征象尚存在爭議,需要更多及更大樣本研究證實。但本研究認為,甲狀腺實質呈極低回聲并后方回聲增強在彌漫型HT中少見,多數(shù)彌漫型HT因腺體淋巴細胞浸潤并殘存部分正常甲狀腺濾泡而形成低回聲圖像為主;短期內(nèi)甲狀腺無痛性增大、頸部壓迫癥狀是PTL典型的臨床表現(xiàn)。本組9例彌漫型PTL患者中,7例在近1～3個月內(nèi)出現(xiàn)快速無痛性增大,3例出現(xiàn)頸部壓迫癥狀,而上述臨床征象在彌漫型HT中罕見。此外,HT多無頸部淋巴結腫大,而PTL超聲檢查可合并頸部淋巴結腫大。

甲狀腺實質內(nèi)極低回聲病灶是大部分非彌漫型PTL典型的超聲表現(xiàn)[16]。本組非彌漫型PTL患者9例表現(xiàn)為甲狀腺實質內(nèi)極低回聲病灶,3例表現(xiàn)為低回聲,其超聲表現(xiàn)需與局限型HT、甲狀腺癌、結節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。局限型HT超聲表現(xiàn)為甲狀腺局限性不均勻低回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則,呈“地圖樣”,聲像圖與非彌漫型PTL相似;但后者回聲常更低,多表現(xiàn)為極低回聲,伴后方回聲增強,可有頸部淋巴結腫大及近期腫塊迅速增大病史,而局限型HT后方回聲常無明顯改變。非彌漫型PTL超聲表現(xiàn)為低回聲且無頸部淋巴結腫大及近期腫塊迅速增大者,超聲鑒別兩者困難。甲狀腺癌常表現(xiàn)為甲狀腺低回聲結節(jié),邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,縱橫比＞1,結節(jié)較大時常侵襲甲狀腺包膜及周圍組織,病灶后方回聲衰減,常伴有砂礫樣鈣化[17-18];而非彌漫型PTL多邊界清晰,較少侵犯甲狀腺包膜及周圍組織,伴后方回聲增強,罕見鈣化。本組21例PTL患者中,無一例出現(xiàn)甲狀腺包膜和周圍組織侵犯及鈣化。結節(jié)性甲狀腺腫的結節(jié)性增生是甲狀腺最常見的良性病變,常表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲、等回聲、低回聲結節(jié),極低回聲者罕見[19]。非彌漫型PTL表現(xiàn)為非極低回聲結節(jié)樣病灶者,與甲狀腺結節(jié)性增生鑒別困難。本組非彌漫型PTL病例中,3例低回聲病灶者病灶較小,超聲表現(xiàn)與甲狀腺結節(jié)性增生類似,且均無頸部淋巴結腫大。術前超聲提示均考慮甲狀腺結節(jié)性增生;但術后回顧分析發(fā)現(xiàn)3例均合并HT典型超聲表現(xiàn),故 HT患者甲狀腺實質內(nèi)出現(xiàn)低回聲結節(jié)者需引起警惕,不能排除甲狀腺淋巴瘤的可能。

PTL患者病灶內(nèi)血流信號對診斷 PTL的指導意義尚未明確。本組14例病灶血供較豐富,與文獻報道一致[2,5,20]。楊盼等[12]研究發(fā)現(xiàn),PTL患者與非PTL患者Adler血流分級差異無統(tǒng)計學意義,但PTL患者的阻力指數(shù)較非PTL患者高。彭曉瓊等[17]報道PTL患者病灶內(nèi)可探及高速高阻動脈頻譜,但兩項研究樣本量均較小。本組病例中探及血流信號的病灶多數(shù)并未采集頻譜數(shù)據(jù),僅進行血流分級,且未設置對照組進行分析,今后需增加樣本量并注重頻譜數(shù)據(jù)的采集,進一步驗證血流信號對PTL的診斷價值。

總之,若HT患者甲狀腺實質內(nèi)出現(xiàn)極低回聲病灶,累及雙側或單側甲狀腺實質,后方回聲增強,罕見鈣化,病灶內(nèi)血流較豐富,頸部淋巴結腫大,同時甲狀腺近期迅速增大及出現(xiàn)頸部壓迫癥狀,超聲檢查時應引起警惕,應考慮PTL的可能,建議穿刺活檢病理證實,避免漏診及誤診。