林周誼，張群霞，冉海濤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲研究所，重慶 400016；

腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）是否轉(zhuǎn)移是臨床評估乳腺癌預(yù)后的重要因素。傳統(tǒng)ALN清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）對乳腺癌的分期起決定性作用[1]；但易導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在評估患者ALN分期及制訂治療方案中具有重要作用。但SLNB手術(shù)創(chuàng)傷大，且需結(jié)合準(zhǔn)確的術(shù)前定位及精確的病理診斷結(jié)果，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，尋找一種簡便、有效的診斷方法尤為重要。影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療，可有效診斷ALN，避免不必要的SLNB。本文擬對診斷ALN轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查方案進(jìn)行綜述。

1 超聲

超聲是評價 ALN性質(zhì)的常用成像方法，具有實時動態(tài)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，能夠多角度、多方位探查ALN。近年發(fā)展的超聲引導(dǎo)下針刺活檢術(shù)（ultrasound-guided needle biopsy，UNB）、超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）及彈性成像（ultrasound elastography，UE）豐富了超聲診斷ALN的內(nèi)容。

1.1 常規(guī)超聲 正常ALN在常規(guī)超聲下呈近腎形，由低回聲的皮質(zhì)及高回聲的髓質(zhì)組成。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在常規(guī)超聲下表現(xiàn)為圓形低回聲、淋巴門部分或完全消失、輪廓不清等（圖1）[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)大小與診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移并無相關(guān)性[3-4]。

圖1 女，47歲，乳腺癌。常規(guī)超聲下ALN表現(xiàn)為邊界不清、圓形低回聲、淋巴門消失

乳腺腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移通常通過輸入淋巴管到達(dá)皮質(zhì)并沉積于被膜下淋巴竇，經(jīng)過副皮質(zhì)，最后進(jìn)入淋巴門[5]。因此，轉(zhuǎn)移性ALN早期常規(guī)超聲表現(xiàn)為局部皮質(zhì)隆起或偏心性皮質(zhì)增厚。隨著腫瘤細(xì)胞的增殖，逐漸表現(xiàn)為淋巴門部分或完全消失，最終呈圓形低回聲改變。期間伴隨的腫瘤新生血管形成可能是彩色多普勒造成非門性皮質(zhì)血流特點的一個重要原因。既往有研究對皮質(zhì)的厚度進(jìn)行分類以評估淋巴結(jié)的惡性程度，淋巴門缺失呈圓形低回聲是診斷惡性的最重要標(biāo)志[6-7]。

Gipponi等[1]以淋巴結(jié)表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)檢測 ALN轉(zhuǎn)移，其靈敏度與特異性分別為 54.3%和 100%。因此，超聲診斷ALN具有較高的特異性，但靈敏度差。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與常規(guī)超聲檢查對于技術(shù)和儀器的依賴性均是造成靈敏度不足的重要原因。

1.2 UNB 與常規(guī)超聲相比，UNB結(jié)合病理活檢結(jié)果診斷 ALN轉(zhuǎn)移更為準(zhǔn)確有效。作為乳腺癌患者術(shù)前評估 ALN情況不可或缺的一種影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)合的方法，對超聲診斷可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行 UNB可提高診斷 ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。其中陽性患者可直接行ALND；陰性患者可先行SLNB后根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步行 ALND，這種分類避免了不必要的SLNB。Gipponi等[1]利用常規(guī)超聲結(jié)合UNB研究ALN性質(zhì)，對常規(guī)超聲表現(xiàn)異?；颊咝?UNB診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）及準(zhǔn)確性分別為44.1%、100%、100%、79.4%、82.2%。其中14%的UNB陽性患者直接行ALND，避免不必要的SLNB。Houssami等[8]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下UNB診斷ALN轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、PPV分別為79.6%、98.3%、97.1%。由于微轉(zhuǎn)移及分離性腫瘤細(xì)胞的存在，使UNB具有較高的假陰性率，靈敏度較低，活檢后陰性結(jié)果的患者仍然不能避免SLNB[9]。

1.3 CEUS CEUS是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上使用超聲造影劑使組織成像。目前使用直徑僅為 1～4 μm的微泡作為造影劑可順利通過人體內(nèi)微血管使組織顯影。良性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為快速和均勻增強(qiáng)。腫瘤細(xì)胞浸潤 ALN導(dǎo)致新生血管生成，形成不均勻增強(qiáng)的灌注模式。腫瘤細(xì)胞增殖進(jìn)一步堵塞血管或淋巴管可表現(xiàn)為不增強(qiáng)，見圖2。Yu等[10]以不均勻增強(qiáng)及不增強(qiáng)為惡性指標(biāo)診斷惡性淋巴結(jié)的靈敏度與特異性分別為84%和79%。劉健等[11]研究證實，炎癥細(xì)胞浸潤的淋巴結(jié)表現(xiàn)為快速、均勻增強(qiáng)，具有癌轉(zhuǎn)移的淋巴細(xì)胞表現(xiàn)為不增強(qiáng)或灌注缺損，良性組顯影時間明顯快于惡性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CEUS診斷ALN具有很高的診斷效能，但成本高、缺乏客觀性。

圖2 女，51歲，乳腺癌。轉(zhuǎn)移性ALN造影呈不均勻增強(qiáng)（箭）

Steppan等[12]研究發(fā)現(xiàn)與良性淋巴結(jié)相比，惡性淋巴結(jié)的最大強(qiáng)度和持續(xù)時間更高；而Yu等[10]得出相反結(jié)論，認(rèn)為良、惡性淋巴結(jié)最大強(qiáng)度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，惡性淋巴結(jié)和淋巴瘤的達(dá)峰時間和曲線下面積均小于良性淋巴結(jié)。良、惡性淋巴結(jié)最大強(qiáng)度目前尚無完全統(tǒng)一的結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究。

CEUS可有效診斷轉(zhuǎn)移性ALN，并可準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），較其他影像學(xué)檢查具有特殊優(yōu)勢。SLN是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第1個或第1組淋巴結(jié)，多位于腋窩，其性質(zhì)對ALN具有明顯的指示作用。CEUS下可清晰顯示淋巴管走行，較其他檢查方法具有可有效定位及診斷SLN的優(yōu)勢。

1.4 UE UE是一種以彩色圖像或剪切波速度展現(xiàn)，通過評估組織硬度診斷組織良惡性的檢查，包括彈性評分法（elasticity score，ES）及應(yīng)變比值（strain ratio，SR）。既往研究利用ES及SR術(shù)前評估乳腺癌ALN是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有更高的評分和應(yīng)變比[13-15]。但ES及SR易受所加外力影響，主觀及客觀因素影響大，對操作者的依賴性較高。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過剪切波速度評估組織硬度，可避免操作者及圖像因素，是一種新型的定量分析技術(shù)。既往研究根據(jù)分析SWE平均值、最大值、最小值得到轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較高的彈性指數(shù)，具有良好的診斷性能[16-17]。但目前國際上運(yùn)用SWE診斷ALN的研究較少，SWE也具有其局限性：①易受患者呼吸及鄰近大動脈波動影響；②剪切波為橫波，不能在液體中傳播，淋巴結(jié)中如有液化壞死，會造成彈性信號缺失；③量程小，過硬或過軟的組織測量均易出現(xiàn)缺失。因此SWE仍需進(jìn)一步完善研究。

2 MRI

MRI具有極高的軟組織分辨力，且可以多序列成像，從而提高疾病的檢出率；具有多方位任意切層的能力，且對人體無害。近年臨床上利用擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、動態(tài)增強(qiáng) MRI（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）等診斷ALN，具有重要臨床意義。

2.1 常規(guī)MRI序列 目前，MRI已成為臨床主要輔助檢查方法。與超聲相比，MRI無儀器依賴性，可全面深層次、雙側(cè)腋窩對比觀察，較PET/CT避免了放射性輻射，具有更好的安全性及經(jīng)濟(jì)性。Baltzer等[18]利用全身MRI對乳腺癌患者ALN表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合“不對稱”和“不規(guī)則的邊緣”是診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最準(zhǔn)確的預(yù)測因子（PPV：100%），而“對稱”和“均勻的皮質(zhì)”的陰性預(yù)測價值最高（NPV：94.3%），見圖3。Arslan等[19]觀察術(shù)前MRI下ALN的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)與反應(yīng)性淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑更長，以淋巴門缺失為標(biāo)準(zhǔn)診斷轉(zhuǎn)移性 ALN的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為60%、100%、82.86%、100%、76.92%。MRI能全面展示雙側(cè)腋窩結(jié)構(gòu)，提高異常ALN的發(fā)現(xiàn)率，尤其是數(shù)量、形態(tài)、大小異于對側(cè)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，還提高了鎖骨上下、胸骨旁、縱隔區(qū)異常淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)率。

圖3 女，52歲，乳腺癌。T1相及T2相見增大、邊緣不規(guī)則的ALN（箭，A、B）

2.2 DWI DWI是一種無創(chuàng)性地檢測活體中水分子擴(kuò)散運(yùn)動的方法，可在一定程度上反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動的受限情況。在 DWI影像上擴(kuò)散受到限制的區(qū)域?qū)⒊尸F(xiàn)為高信號，低表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）可量化水分子擴(kuò)散，利用 ADC值和 ADC比值區(qū)分轉(zhuǎn)移性ALN及非轉(zhuǎn)移性ALN[20]。Razek[21]對37例ALN腫大的乳腺癌患者行DWI，發(fā)現(xiàn)以淋巴結(jié)在DWI中呈高信號為檢測因子診斷轉(zhuǎn)移性 ALN具有較好的效能。以 ADC＜1.3×10-3mm2/s作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度與特異性分別為 93%和 100%；以短軸及長軸比＞0.6作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度與特異性分別為100%和85.7%；合并2項診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度及特異性均為 100%。既往研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7,22]；但ADC值提示轉(zhuǎn)移性ALN的閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通常b值越高，ADC值診斷轉(zhuǎn)移性ALN越準(zhǔn)確，但高b值易降低信噪比及圖像分辨率，因此探索最佳的b值以得到最準(zhǔn)確的ADC值尚需進(jìn)一步研究。

2.3 DCE-MRI DCE-MRI是在快速注射造影劑的同時進(jìn)行掃描，得到信號強(qiáng)度-時間曲線，從而反映病變組織的微循環(huán)、灌注和毛細(xì)血管通透性的變化。既往研究指出，DCE-MRI檢測ALN轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、PPV、NPV分別為100%、56%、38%、100%[23]。由此可見，DCE-MRI由于檢測ALN的特異性低，不能作為診斷 ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確依據(jù)，但 DCE-MRI的NPV極高，可用于排除ALN轉(zhuǎn)移。另外，DCE-MRI仍具有掃描時間長、掃描圖像受呼吸運(yùn)動影響等缺點。

DCE-MRI是以造影劑在組織中的擴(kuò)散速度為基礎(chǔ)，靜脈注射造影劑后惡性組織表現(xiàn)為快速、明顯的增強(qiáng)（圖4）。近年來，超小順磁性氧化鐵顆粒（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）作為新型對比劑研究熱點之一，其原理是造影劑在正常人體內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬后顯像，而惡性淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞代替，并改變淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)缺乏USPIO的吸收，則在造影劑給藥后保持高信號[24]。Lahaye等[25]研究發(fā)現(xiàn)，高信號面積越大，惡性程度越高。淋巴結(jié)內(nèi)白色區(qū)域即高信號的估計面積＞30%對于所涉及的淋巴結(jié)具有高度預(yù)測價值，其靈敏度與特異性分別達(dá)93%和96%。由此可見，USPIO作為對比劑的DCE-MRI是同時具有高靈敏度及高特異性的輔助檢查方式，在 ALN轉(zhuǎn)移的應(yīng)用中值得進(jìn)一步深入研究。

圖4 女，52歲，乳腺癌。右側(cè)腋窩見不規(guī)則腫大淋巴結(jié)（箭，A、B）；動態(tài)增強(qiáng)掃描見該淋巴結(jié)快速、明顯增強(qiáng)（箭，C）

3 正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET/CT）

PET是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取反映其代謝變化，利用正常組織與腫瘤組織代謝上的差異對腫瘤做出診斷。聯(lián)合CT具有早期、快速、準(zhǔn)確、全面發(fā)現(xiàn)病灶的優(yōu)點。利用人體氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）攝取量的差異，攝取量高提示惡性細(xì)胞侵犯可能。Cooper等[26]對26篇評估PET或PET/CT的研究進(jìn)行系統(tǒng)性統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)該方法對診斷 ALN轉(zhuǎn)移的靈敏度較低（63%），而特異性較高（94%）。PET/CT靈敏度低的原因可能是空間分辨率低，不能識別直徑正常的異常ALN。

然而，PET/CT作為一種全身性影像學(xué)檢查，可同時掃查胸部、腹部、骨骼等系統(tǒng)，其在檢測骨骼有無轉(zhuǎn)移時比骨掃描更準(zhǔn)確[27]。因此，PET/CT用于乳腺癌患者術(shù)前檢查的主要意義在于判斷內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、胸骨旁淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官有無轉(zhuǎn)移。但PET/CT診斷ALN轉(zhuǎn)移的低靈敏度始終不可忽視，在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)化，在操作技術(shù)方面致使研究結(jié)果有所差異。

4 展望

目前常用的輔助檢查方法均存在靈敏度低、無法探測所有可疑淋巴結(jié)等缺陷，可能的原因之一是微轉(zhuǎn)移的存在所致形態(tài)學(xué)改變不足以引起影像學(xué)上的明顯變化；但特異性較高，對已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性高。因此，PET/CT聯(lián)合超聲或MRI是較好的檢查方法，可成為臨床術(shù)前診斷 ALN轉(zhuǎn)移可優(yōu)先選擇的方案。