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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一，軀干的異常姿勢(shì)是PD病人致殘的重要原因。而比薩綜合征(Pisa syndrome，PS)是一種以強(qiáng)直性軀干側(cè)向彎曲為特征的臨床綜合征，是晚期PD的嚴(yán)重致殘并發(fā)癥。PS臨床上較為少見(jiàn)，現(xiàn)將1例PD合并PS病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資 料

病人，女，71歲，因“漸起肢體抖動(dòng)伴行動(dòng)遲緩16年”于2016年8月15日入院。病人16年前出現(xiàn)右上肢不自主抖動(dòng)，似“搓丸樣”，后出現(xiàn)雙手抖動(dòng)，肢體運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬，翻身困難，起步困難，行走前沖，不易停止、易跌倒，有時(shí)晨起感雙下肢抽動(dòng)，診斷為PD。給予口服多巴絲肼片(美多芭)、卡左雙多巴控釋片(息寧)、吡貝地爾緩釋片(泰舒達(dá))等藥物治療，癥狀有好轉(zhuǎn)，病情時(shí)有波動(dòng)，反復(fù)在我科調(diào)整治療。2015年5月在我院住院期間發(fā)現(xiàn)軀干側(cè)向彎曲，后逐漸加重，影響站立、行走等日?；顒?dòng)。近日來(lái)肢體抖動(dòng)加重，為進(jìn)一步治療收住我科。病人神清，精神可，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，睡眠較差，納食可，小便可，長(zhǎng)期便秘(4 d～5 d1次)。既往史：腰3椎體成形術(shù)3年；慢性中耳炎病史8年。查體：內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常；?？茩z查：意識(shí)清楚，記憶力、理解力正常，言語(yǔ)流利，問(wèn)答切題，顱神經(jīng)(-)，下頜及四肢大幅度不自主抖動(dòng)，右側(cè)肢體抖動(dòng)尤為劇烈，四肢肌張力齒輪樣增高，四肢肌力5級(jí)，指鼻不準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)完成差；軀干側(cè)向彎曲，坐位或行走時(shí)癥狀加重，平躺時(shí)完全消失；慌張步態(tài)，運(yùn)動(dòng)遲緩，平衡障礙，閉目難立征陽(yáng)性，不能走直線，深淺感覺(jué)無(wú)明顯異常，腦膜刺激征陰性，腱反射(++)，雙側(cè)病理征陰性，帕金森病聯(lián)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(UPDRS) Ⅲ評(píng)分32分，H-Y分級(jí) 3級(jí)。輔助檢查：血尿便常規(guī)、血生化、腦鈉肽(BNP)、凝血功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常。腰椎CT：腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎退行性改變，腰4～5、腰5～骶1椎體相對(duì)面終板炎；腰2～3、腰3～4、腰4～5椎間盤膨出；腰5～骶1椎間盤突出。胸片：右肺尖陳舊性病灶；主動(dòng)脈硬化。全脊柱正位片(見(jiàn)圖1)：脊柱側(cè)彎，L3椎體壓縮性骨折術(shù)后。診斷：帕金森病，比薩綜合征。入院前口服美多芭0.125 mg，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.2 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，卡左雙多巴控釋片1片，睡前服用；增加左旋多巴的劑量(美多芭0.25 g口服，每日4次，餐前服用)，并且停用普拉克索后軀體側(cè)向彎曲無(wú)改善；因病人靜止性震顫好轉(zhuǎn)，但異動(dòng)明顯，治療上調(diào)整方案為美多芭為0.188 g，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.1 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，病人癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖1 全脊柱正位片

2 討 論

PS是一種以強(qiáng)直性軀干側(cè)向彎曲為特征的臨床綜合征，是晚期PD的嚴(yán)重致殘并發(fā)癥。Ekbom等[1]

于1972年作為神經(jīng)安定藥物的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥首次描述，表現(xiàn)為軀干向身體一側(cè)強(qiáng)直性屈曲，伴輕度后旋，不伴有其他肌張力障礙癥狀，因病人體態(tài)形似著名的意大利比薩斜塔而得名。

由于PS尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床報(bào)道中其發(fā)病率存在顯著差異(2%～90%)，因此目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)證據(jù)[2]。Tinazzi等[3]評(píng)估PD病人中PS的發(fā)生率，并評(píng)估PS與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床特征之間的相關(guān)性。該研究共納入1 631例PD病人，其中有143例出現(xiàn)PS，發(fā)生率為8.8%，研究發(fā)現(xiàn)伴有PS的病人年齡更大，體重指數(shù)更低，疾病病程更長(zhǎng)，病情也更嚴(yán)重，且生活質(zhì)量更差。PS的發(fā)病機(jī)制目前尚有爭(zhēng)議：一些學(xué)者認(rèn)為，PD的軀干側(cè)向彎曲是一種軸性肌張力障礙[4]。另一些則認(rèn)為本體感覺(jué)異常是導(dǎo)致PS軸性姿態(tài)異常的主要原因[5]。然而，以椎旁肌病或骨骼及軟組織為目標(biāo)的研究尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于PS發(fā)病周圍性機(jī)制的證據(jù)[6-7]。

PS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)，一些學(xué)者將PS的臨床表現(xiàn)定義為持續(xù)的軀干側(cè)向偏斜(至少10°)，長(zhǎng)時(shí)間的坐位或行走時(shí)癥狀加重，平躺時(shí)完全消失[8]。PS起病時(shí)可以進(jìn)展緩慢，逐漸加重，也可以表現(xiàn)為亞急性起病或在幾個(gè)月內(nèi)迅速惡化[9]。PS主要與脊柱側(cè)彎鑒別[10]，后者被定義為正位X線片顯示脊柱Cobb角[即選擇組成側(cè)凸或者后凸兩端(最頭端和最尾端)最傾斜的椎體之間成角]大于10°的側(cè)方彎曲，是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。與PS鑒別點(diǎn)在于脊柱側(cè)彎在仰臥位時(shí)不消失或至少不完全消失。

PS與幾乎所有的多巴胺藥物有關(guān)，藥物包括左旋多巴/卡比多巴，左旋多巴/芐絲肼，左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋以及麥角(培高利特)和非麥角衍生物，如普拉克索、羅匹尼羅、多巴胺受體激動(dòng)劑和雷沙吉蘭[11-13]。其他與PS有關(guān)的藥物包括典型和非典型抗精神病藥物，三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑，止吐劑，鋰，苯二氮卓類藥物等[14]。除了藥物引起的PS可以停用相關(guān)(致病)藥物，由于本病病因未明，尚無(wú)特定藥物治療。有報(bào)道顯示調(diào)整左旋多巴及多巴受體激動(dòng)劑可能有效[15]，其他治療方法有康復(fù)治療[16]、肌內(nèi)注射肉毒毒素(BTX)[16]、椎管減壓術(shù)[17]、腦深部電刺激(DBS)[18]。

本例病人為老年女性，以漸起肢體抖動(dòng)伴行動(dòng)遲緩為主要表現(xiàn)，緩慢進(jìn)行性加重，長(zhǎng)期應(yīng)用美多芭、普拉克索等藥物緩解臨床癥狀，1年期逐漸出現(xiàn)軀干側(cè)向彎曲(>10°)，坐位或行走時(shí)癥狀加重，平躺時(shí)可完全緩解。這一臨床表現(xiàn)符合PS診斷。病人在發(fā)現(xiàn)軀干側(cè)向彎曲后癥狀逐漸加重，影響行走、站立等日?；顒?dòng)，并因肢體抖動(dòng)加重而就診。經(jīng)過(guò)調(diào)整美多芭、恩他卡片、普拉克索等藥物劑量后肢體抖動(dòng)明顯緩解，而軀干側(cè)向彎曲改善不明顯。需要注意的是在PD疾病的發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種非多巴胺能的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括焦慮、抑郁、幻覺(jué)、睡眠障礙、性功能障礙、便秘等，則可能與乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，而治療中需要加用抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類藥物等藥物，這些藥物也與PS的發(fā)病相關(guān)。因此，臨床上遇到PD合并PS的病人，需要仔細(xì)分析PS的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的影響因素，力求藥物調(diào)整及治療方案的個(gè)體化，以期提高PS治療的有效性。