， ， ，

心臟外科中對心臟瓣膜病的治療多采用心臟瓣膜置換術，目前，心臟瓣膜置換術在國內心臟手術中占據(jù)第一位，而輸血為該手術的順利開展提供保障，隨著異體輸血造成的危害越來越引起廣大醫(yī)患的重視，血液回收技術逐漸被應用于臨床手術中[1-2]。從1818年首次應用血液回收技術后，該技術不斷發(fā)展，血液回收機使該技術得到進一步完善。術中自體血回輸主要是將病人受到創(chuàng)傷后體內的積血及術中失血進行收集、抗凝、過濾、分離、清洗、凈化，然后回輸給病人，血液回收機經(jīng)過收集失血，然后進行自動去除多余細胞碎片、肝素等，回收的紅細胞數(shù)量高達90%，濃度高達50%[3]。術中采用自體血回輸，為病人提供的血液可與其完全相容，同時避免由于異體輸血而發(fā)生的免疫性輸血反應或交叉感染等癥狀，還避免了因術中出血過多而造成血液供不應求的情況[4]。由于術中自體血回輸屬于非生理過程，回收的血液質量可能會對機體造成一定的影響，本研究通過對本院接診的行心臟瓣膜置換術的35例病人采用自體血液回收機進行回收回輸血液，與同期未進行自體血液回收的35例病人進行比較，比較血小板計數(shù)(PLT)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)等，對血液回收在心臟瓣膜置換術中的應用及對凝血功能與攜氧功能的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年6月于我院進行心臟瓣膜置換術的70例病人作為研究對象。納入標準：①無心臟病手術史；②無嚴重器官疾病，如肝、肺等；③無免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎軣o手術禁忌證。隨機將70例病人分為觀察組和對照組。觀察組35例，男21例，女14例；年齡19歲～64歲(48.15歲±2.42歲)；體重42 kg～71 kg(57.62 kg±4.29 kg)；主動脈阻斷時間(41.24±9.38)min；行主動脈瓣置換術12例，行二尖瓣置換術17例，行二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術6例；心功能分級Ⅱ級14例，Ⅲ級12例，Ⅳ級9例。對照組35例，男22例，女13例；年齡20歲～64歲(49.04歲±2.25歲)；體重41 kg～70kg(56.83kg±4.72kg)；主動脈阻斷時間(40.87±9.55)min；行主動脈瓣置換術13例，行二尖瓣置換術18例，行二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術4例；心功能分級Ⅱ級13例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例。本研究已得到我院倫理委員會批準，兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人術前均建立靜脈通路，同時將復方乳酸鈉林格氏液進行輸注，采用咪達唑侖、芬太尼及維庫溴銨進行麻醉誘導，以維庫溴銨、芬太尼及異氟醚進行麻醉維持。常規(guī)建立體外循環(huán)，并采用無血預充，流量維持在2 L/(min·m2)～2.6 L/(min·m2)，橈動脈平均壓為60 mmHg～80 mmHg，將4∶1含鉀冷跳液作為心肌保護液，每半小時灌注1次，所有病人在進行整個體外循環(huán)的過程中均采用自然降溫，溫度為鼻溫30 ℃～32 ℃，同時術中根據(jù)病人的情況對其水、電解質及酸堿平衡等進行調解。觀察組采用美國血液CS5自體血液回輸機進行自體血液回輸。術前，將含肝素抗凝劑進行配制，同時采用肝素鹽水將雙腔進行預充、吸引管道及過濾器，將儲血器、過濾器及回收罐等與血液回收管道系統(tǒng)進行連接。術中，利用負壓吸引裝置將術中血液進行回收，儲存于儲血罐，并與肝素鹽水進行混合，使多余的肝素及組織碎片等通過儲血罐內的抗凝血過濾去除，當血液儲存至800 mL時，通過血液回收機的泵頭將血液從儲血罐驅動，使其進入離心碗，此時，回收的紅細胞可進行自動洗滌，然后泵入血袋，2 h內回輸至病人體內。對照組病人體外循環(huán)停止后根據(jù)其病情將未經(jīng)處理的剩余機血及庫血進行回輸。

1.3 觀察指標 ①術后24 h對胸腔引流量及庫血用量進行記錄分析；②分別抽取病人術前、術后24 h、術后1周的靜脈血，并檢測其凝血功能，凝血功能包括：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、PLT、凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)，均采用法國思塔高STA-COMPACT型全自動血凝分析儀及配套試劑進行檢測；③采集靜脈血檢測病人攜氧功能，攜氧功能包括： PaO2、SaO2、血細胞比容(HCT)、血紅蛋白含量(HGB)、紅細胞計數(shù)(RBC)，均采用BM830全自動血液細胞分析儀及配套試劑進行檢測，酸堿度(pH值)采用ABL800血氣分析儀進行檢測。

2 結 果

2.1 兩組術后24 h庫血用量及胸腔引流量 觀察組病人庫血用量及胸腔引流量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后24 h庫血用量及胸腔引流量比較(±s) mL

2.2 兩組凝血功能比較 術前，兩組凝血功能各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，兩組PT、APTT及TT均先上升然后逐漸降低至正常水平，術后1周時觀察組PT、APTT、TT指標恢復情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后，兩組FIB、PLT均先下降然后逐漸上升至正常值，術后1周時，觀察組FIB、PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

2.3 兩組攜氧功能比較 術前，兩組攜氧功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，兩組PaO2均先上升，然后逐漸降低至正常水平，術后1周時，觀察組PaO2恢復顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組SaO2、Hct、HGB、RBC及pH值均先降低然后逐漸上升至正常值，術后1周時，觀察組SaO2、Hct、HGB、RBC及pH值均顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組攜氧功能比較(±s)

3 討 論

心臟瓣膜置換術屬于心血管外科較為常見的手術之一，手術用時較長，術中失血量較大，且術中高應切力、血流模式的改變、組織缺血再灌注損傷及抗凝劑的使用等均可導致或加重術中出血，故手術時需大量應用血制品[5]。傳統(tǒng)輸血治療屬于異體輸血，有研究發(fā)現(xiàn)，病人術中采用異體血時，受血病人自身的免疫系統(tǒng)會被觸發(fā)，從而導致其免疫系統(tǒng)被抑制，造成無法抵制術后感染，病人機體內原本不活躍的病毒感染性不斷增強，容易造成肺炎、心臟病、感染等[6-7]。在心外科手術中，降低異體輸血的使用量是有效防止輸血后并發(fā)癥的有效手段之一，同時由于異體輸血的來源緊張，且可對受血病人的血液造成一定破壞，使自體血回輸在臨床輸血中的應用越來越廣泛[8]。采用血液回收機將術中出血進行回收，經(jīng)處理后將其濃縮成為紅細胞懸液，再回輸給病人，在減少異體血液用量的同時，減少了血液的浪費，節(jié)省了庫血用量，還可避免病人出血較多、過快，保證了術中所提供的血液屬于新鮮血細胞，有利于搶救成功率的提高[9]。

馬玲波等[10]指出血液回收會引起病人的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少。這是因為血液在進行回收處理的過程中，紅細胞比重最高，通常位于離心碗的最外側，而比重較低的血小板、白細胞均位于內側，血漿比重最低，位于最內上側，離心時將絕大部分的血漿、白細胞、血小板等去除，紅細胞是回收血的主要成分。Cesna等[11-12]研究顯示，術前凝血功能正常的病人進行回輸血且回輸血量低于1 000 mL時，對病人造成的影響較為輕微，當回輸血量高于1 500 mL時，對病人的凝血功能影響也不明顯，當回輸血量在1 500 mL～2 000 mL時，對機體的凝血功能影響較大，但24 h左右便可基本恢復正常，當回輸血量高于2 000 mL時，機體凝血功能呈現(xiàn)明顯障礙，且自身代償恢復較為困難，需進行嚴密的凝血功能監(jiān)測，同時采取必要的措施進行干預，如補充新鮮血漿、血小板及其他凝血因子等。有文獻報道，病人體內的血小板計數(shù)大于60×109/L，且凝血因子達到正常值的30%時便能維持機體的正常凝血功能，且濃縮紅細胞懸液肝素的清除率高達95%，肝素含量低于10 U，有效降低了肝素作為抗凝劑時對凝血功能的影響[13]。本研究中，術后24 h時FIB、PLT均減少，PT延長，這是因為血液回收的主要成分為紅細胞，而FIB、PLT等相對較少，術后1周時，F(xiàn)IB、PLT基本恢復至正常，該結果與王侃等[14]研究結果具有相似性。盡管術后凝血因子出現(xiàn)波動，但并未發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂現(xiàn)象。自體血回輸和異體輸血相比，其優(yōu)勢還在于有效切斷輸血相關疾病的傳播途徑，從而避免因輸血造成的相關疾病發(fā)生，如免疫抑制、變態(tài)反應、移植物抗宿主反應等，有效降低輸血意外的發(fā)生率，同時可有效緩解血源供應的緊張趨勢，尤其是解決Rh(D)陰性稀有血型病人擇期手術時出現(xiàn)血源緊張的有效方式。

濃縮的紅細胞通過去除血漿的過程，導致其pH值及Na+濃度有效降低，雖然低溫環(huán)境所保存的血紅細胞代謝會顯著降低，但由于是封閉式保存，無氧代謝增加，導致大量的酸性代謝產物不能排除，時間越長則對庫存血的酸堿度影響越大，最終影響血紅細胞的攜氧功能[15-16]。心臟瓣膜置換術中采用自體血回輸，則會降低上述情況的發(fā)生。相關研究認為自體采血可對機體骨髓造血干細胞的分化進行有效刺激，促使紅細胞加快生成，從而加快術后HGB及HCT上升[17]。本研究中，通過術中采用自體血回輸進行供血，病人術后24 h時HGB、Hct及RBC均有所降低，由于回輸血自體血紅細胞攜氧功能較強，術后24 h PaO2升高，圍術期并無出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象的病人，紅細胞內pH值直接受到血漿pH值的影響，相關研究表明，當血漿pH值低于7.35時，紅細胞內外的pH則無明顯相關，當?shù)陀谝欢ǔ潭葧r，紅細胞內外pH則會顯現(xiàn)出依賴性關系，回收血pH的升高，導致血液酸度降低，由于回收血的PaO2與正常值相接近，故回收血pH雖然升高，但在紅細胞的緩沖系統(tǒng)代償范圍之內，對機體的攜氧功能無明顯影響[18-19]。本研究中，通過血液回收進行供血，雖然病人的pH值有所上升，但PaO2與正常值相接近，提示病人術中出血雖經(jīng)創(chuàng)面破壞和血液回收機的系統(tǒng)處理，但紅細胞的攜氧能力并無變化，仍然屬于正常范圍。

綜上所述，心臟瓣膜置換術中采用自體血液回收可及時將術中失血進行回收和回輸，減少自體血液丟失，同時對病人凝血功能和攜氧功能產生的影響較小，有利于血液循環(huán)的維持。