劉凌云等

【摘要】總結了腦卒中后并發(fā)吞咽困難患者的早期營養(yǎng)護理的研究進展，例舉了判斷吞咽困難程度的判斷方法和早期腸內營養(yǎng)護理的方法。主要內容包括了腦卒中患者并發(fā)吞咽困難的病理原因和有可能造成的影響，腦卒中后發(fā)生吞咽困難的判斷和評估，腦卒中后吞咽困難患者的腸內營養(yǎng)護理方案，以及在早期場內營養(yǎng)護理中需要注意的事項，認為對腦卒中后吞咽困難患者早期腸內營養(yǎng)護理的研究已經取得了一定的進展，可以有效緩解急性腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的營養(yǎng)惡化情況。

【關鍵詞】腦卒中；吞咽困難；早期腸內營養(yǎng)護理

急性腦卒中是臨床上較為常見的一種腦血管疾病，患者可伴有吞咽功能障礙等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達50%以上，主要是指患者無法將食物正常過渡于口腔至胃部，且易引起誤吸、舌運動異常等不良反應；加上初期吞咽困難癥狀可受誤吸因素的影響增加吸入性肺炎發(fā)生風險，繼而導致患者減少進食及飲水量，且對后期營養(yǎng)狀態(tài)造成嚴重影響，如水電解質紊亂等，從而不利患者神經功能恢復；故此在臨床上進行有效治療十分必要，能夠在降低并發(fā)癥發(fā)生率的基礎上改善預后恢復，繼而提高患者的生活質量。

面對腦卒中腦卒中后吞咽困難的患者，為了提高他們的生存質量，挽救他們的生命，在早期實施腸內營養(yǎng)護理至關重要，不僅可以改善患者的進食狀況，還能保證營養(yǎng)的正常供給，降低因營養(yǎng)不良而產生的并發(fā)癥發(fā)病概率，縮短治療時間，改善預后。本文主要討論的就是關于腦卒中后吞咽困難患者早期腸內營養(yǎng)護理的進展研究。

1腦卒中后發(fā)生吞咽困難的判斷和評估

腦卒中患者在吞咽過程中可根據食物所在位置分為五期，即先行期、口腔準備期、口腔期、咽部期及食管期；而臨床一般判斷患者并發(fā)吞咽困難在于首次進食或飲水之前，繼而查證是否存在吞咽困難癥狀，且由專業(yè)醫(yī)務工作者進行操作，以免發(fā)生意外情況，必要時可借助儀器進行評估及復查。

目前，臨床實踐上經常用到的檢查腦卒中后是否并發(fā)吞咽困難的方法是洼田飲水試驗，在保證患者沒有意識障礙的情況下，采用坐姿體位飲用30ml的溫開水，觀察患者飲水所用時間以及可能出現(xiàn)的嗆咳情況來判斷患者的吞咽功能。該方法對避免吸入性肺炎的吞咽困難有一定的預測價值，但是還不能避免部分無癥狀誤吸的可能，且飲水吞咽情況的正常不代表進食時吞咽情況的正常。

這種情況下還可以采用GUSS實驗，讓患者在意識清醒的情況下咳嗦或者是清咽兩次，而后吞咽唾液，觀察吞咽過程中有沒有流涎、咳嗽的情況，來判斷患者吞咽功能是否正常。

若上述兩種實驗表現(xiàn)均正常，則可以進行直接吞咽實驗，按照半固體、液體、固體的食物性狀順序來依次吞咽，讓患者從最小劑量開始以最快的速度吞咽，逐步添加劑量，觀察患者在吞咽過程中是否有流涎、咳嗽或聲音的異常，進行吞咽障礙程度的判斷。

如果發(fā)現(xiàn)吞咽情況有異常，可以使用吞咽言語診治儀來進一步進行檢測，該儀器可以準確判斷患者的吞咽障礙程度。

2腦卒中后吞咽困難患者的腸內營養(yǎng)護理

腦卒中后并發(fā)吞咽困難患者補充營養(yǎng)的最佳方式進行腸內營養(yǎng)護理，具體方法包括使用鼻胃腸管進行鼻飼，經皮內鏡胃/空腸造瘺。根據患者的吞咽困難程度以及具體情況選擇不同的方式。

2.1鼻飼方法

（1）鼻胃管：該方法主要是讓營養(yǎng)物質通過鼻胃管進入胃內，以達到改善營養(yǎng)狀況的目的；與此同時能夠避免返流現(xiàn)象的發(fā)生；導管長度在于45-55cm，且不超過60cm；攝入營養(yǎng)物質原則在于由小至多、循序漸進，以免發(fā)生意外情況。

（2）鼻腸管：主要是經鼻腸管攝入營養(yǎng)物質，導管長度通常為120-130cm左右，待導管置入后可采用胸部X光片確定位置，攝入營養(yǎng)物質時應注意液體速度，勿過快，以免引起腹瀉、腹脹等不良反應。

2.2經皮內胃鏡/空腸造瘺

部分腦卒中患者并發(fā)吞咽困難，但由于鼻胃管通道置管困難，或者是需要長期進行營養(yǎng)補給，就可以采用經皮內胃鏡/空腸造瘺的方法進食。

在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者發(fā)作兩周后，不能耐受稠流質或飯泥，可以考慮使用經皮內胃鏡/空腸造瘺的營養(yǎng)護理方式。該方法對防止反流以及誤吸有很良好的效果。

2.3序貫營養(yǎng)支持

在對重癥腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙的治療中發(fā)現(xiàn)，重者患者由于胃腸黏膜屏障受損，導致營養(yǎng)消化吸收出現(xiàn)障礙。這種情況需要采用序貫營養(yǎng)支持方式，先給患者提供短肽型場內營養(yǎng)液，適量補充腸外營養(yǎng)，逐步過渡，直到患者腸胃功能恢復。采用該種營養(yǎng)供給模式可以有效減少場內營養(yǎng)引發(fā)的并發(fā)癥，還能夠保障腸粘膜的屏障功能，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高治療效果。

3小結

急性腦卒中是臨床上較為常見的危重癥之一，早期可出現(xiàn)糖、脂肪代謝紊亂及高代謝應激反應，繼而引起低蛋白血癥及胰島素抵抗等癥狀；曾有學者研究表明：急性腦卒中患者極其容易誘發(fā)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，主要是因為該類患者存在吞咽困難現(xiàn)象，繼而導致患者無法攝入營養(yǎng)物質，故此在臨床上可將腦卒中并發(fā)吞咽障礙作為患者營養(yǎng)狀況惡化的危險因素之一；我院為了改善以上現(xiàn)象選擇早期行腸內營養(yǎng)護理，不僅能夠改善機體營養(yǎng)狀況，并且還能降低誤吸發(fā)生率，且有利于保護患者的胃腸道正常結構及功能；曾有研究認為：腸內營養(yǎng)支持能夠提高患者自身的免疫力及應激能力，繼而控制感染風險，如肺部感染等并發(fā)癥，加上該方法比較符合人體正常營養(yǎng)吸收的生理過程，故此在臨床上值得應用及推廣。

（通訊作者：崔香淑）