吳 堃 ，張麗霞 ，肖瑞建 ，黃軍正

（1.湖南醫(yī)藥學院護理學院，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學院繼續(xù)教育學院，湖南 懷化 418000；3.湖南醫(yī)藥學院，湖南 懷化 418000）

由于歷史、經(jīng)濟社會發(fā)展等多方面原因，我國存在區(qū)域、城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴重滯后問題[1]。我國有80%的農(nóng)業(yè)人口，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作方針。加強對鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）的監(jiān)管，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，培養(yǎng)其行業(yè)服務精神，對于建設社會主義新農(nóng)村有著積極意義。課題組針對懷化市和吉首市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神現(xiàn)狀及存在的問題進行研究，并提出相應對策。

1 對象與方法

1.1 對象

以懷化市、吉首市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）證或鄉(xiāng)村醫(yī)生證，并承擔政府指定的公共衛(wèi)生服務工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生簡稱為鄉(xiāng)醫(yī)，村衛(wèi)生室醫(yī)生簡稱為村醫(yī)。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 在查閱文獻和咨詢專家的基礎上，自行設計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、年齡、收入、從醫(yī)年限、學歷、執(zhí)業(yè)資格以及職業(yè)精神等。

1.2.2 抽樣方法 采用隨機整體分層抽樣的方法抽取地理位置、人口、經(jīng)濟、衛(wèi)生服務等條件基本一致的懷化市、吉首市152個鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）428名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男307人，女121人；鄉(xiāng)醫(yī)238人，村醫(yī)190人；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的12人，有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證的105人，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的311人。調(diào)查前，統(tǒng)一培訓調(diào)查員，統(tǒng)一標準，由調(diào)查員入鄉(xiāng)村采用自填式匿名調(diào)查形式，確認調(diào)查內(nèi)容后當場收回問卷。共發(fā)放問卷500份，收回500份，篩選有效問卷428份，有效率為85.60%。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 13.00軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性占71.73%，女性占28.27%；≤35歲的占17.99%，36～60歲的占 64.49%，＞60歲的占 17.52%；2013—2015年平均月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%；從醫(yī)年限≤10年的占18.93%，11～30年的占63.32%，＞30年的占17.76%，具體情況見表1。村醫(yī)的收入是指本人口述的收入。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)性別比較：χ2=0.31，P＞0.05，無顯著性差異；年齡比較：χ2=16.36，P＜0.05，有顯著性差異；收入比較：χ2=18.70，P＜0.05，有顯著性差異；從醫(yī)年限比較：χ2=25.33，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉(xiāng)醫(yī)年齡結構比村醫(yī)合理，村醫(yī)月收入比鄉(xiāng)醫(yī)高、從醫(yī)時間比鄉(xiāng)醫(yī)長。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格情況

近年來，由于政府的重視，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體學歷結構、執(zhí)業(yè)能力等較過去有較大的優(yōu)化和提升，執(zhí)業(yè)水平不斷提升，獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)明顯增多，但是仍然達不到相關要求。研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生中，本科學歷的占0.70%，?？频恼?3.79%，中專的占61.68%，無學歷的占23.83%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師占2.80%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占24.53%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證占的72.66%，具體情況見表2。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)的學歷比較，χ2=68.61，P＜0.05，有顯著性差異；執(zhí)業(yè)資格比較，χ2=32.23，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉(xiāng)醫(yī)學歷比村醫(yī)高，執(zhí)業(yè)資格優(yōu)于村醫(yī)。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況（n）

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格情況（n）

2.3 職業(yè)精神

根據(jù)2011年中國醫(yī)師協(xié)會制定的《中國醫(yī)師宣言》，將村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)精神的綜合評價作為課題組調(diào)查的主要內(nèi)容[2]。按方便抽樣方法抽取村民410人，分別對鄉(xiāng)醫(yī)和村醫(yī)進行評價，結果見表3。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)的職業(yè)精神比較，χ2=32.91，P＜0.05，差異有顯著性，說明村民對村醫(yī)職業(yè)精神的認可度高于鄉(xiāng)醫(yī)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)精神[n（%）]

3 討論

醫(yī)療活動面對的是人的生命，以保障患者生命安全為前提。醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中起著不可替代的主導作用，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為體現(xiàn)著臨床醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。所以他們必須接受醫(yī)學專門教育，具有相應的資格。研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生總體學歷偏低、執(zhí)業(yè)能力欠缺、年齡較大、服務質(zhì)量不高等問題比較突出。

3.1 年齡較大，執(zhí)業(yè)能力不強

反映鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的較為直觀的兩大指標是學歷層次和執(zhí)業(yè)資格[3]。（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男女比例失調(diào)，女性偏少。（2）學歷偏低。嚴格來說，行為人未取得醫(yī)師資格或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而行醫(yī)的，其本身是非法的，不能以行為人曾經(jīng)治愈患有疑難雜癥的患者為根據(jù)否定其行為的違法性[4]。（3）整體年齡偏大，養(yǎng)老保障缺失。研究顯示，＞60歲和≤35歲的人數(shù)差不多，35～60歲的只占64.49%；年滿60歲的村醫(yī)由于未納入編制，大多選擇了100元/年的新農(nóng)保最低繳費標準，因此，只能身體力行，繼續(xù)堅守崗位。（4）收入偏低。研究顯示，月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%。調(diào)查顯示，村醫(yī)收入來源于醫(yī)療的只占51.63%，來源于農(nóng)作物和其他的占48.37%。（5）從醫(yī)年限長，能力提升慢。研究顯示，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只占27.33%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的占72.66%。38.55%的連基本的醫(yī)師職稱都沒有，離國家和省市要求較遠。

3.2 村民認可度高

研究顯示，村民從平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔奉公、終身學習等方面對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行評價，結果顯示，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務精神認可度較高，現(xiàn)階段村民還離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生，村醫(yī)服務精神優(yōu)于鄉(xiāng)醫(yī)。

3.3 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主力軍，擔負著廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫重任，其執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神直接影響農(nóng)民的健康水平。（1）加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)。湖南醫(yī)藥學院承擔了武陵山湖南片區(qū)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)項目，截至2015年，共有1 768人獲取中醫(yī)、西醫(yī)中專畢業(yè)證書，但是覆蓋面尚未達到50%，有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生因各種原因沒有得到培養(yǎng)。建議政府把鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)納入議事日程，統(tǒng)籌安排培養(yǎng)資金，提高培養(yǎng)規(guī)格，從中專往大專過渡，變數(shù)量增加為質(zhì)量提升，提高其從業(yè)能力。尤其要重視培養(yǎng)30歲以下具有高中學歷的青年醫(yī)生，改變隊伍老齡化狀況。（2）把握準入門檻，健全補償機制。國務院、衛(wèi)計委文件規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)的技能和學歷文憑的準入門檻，但是目前不達標的人較多。建議衛(wèi)生行政部門按照規(guī)定，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體系，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為法人，實行村醫(yī)“縣聘、鄉(xiāng)管、村用”。村醫(yī)向村民提供簽約式服務，除按規(guī)定收取簽約服務費外，不得另外收取其他費用；提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務，或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時，可按規(guī)定收取費用[5]。這樣既有利于村醫(yī)一體化管理，又能提高村醫(yī)個人的合法收入，還能促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。（3）解除后顧之憂。目前政府沒有將村級衛(wèi)生服務納入體制，處于買“事”不買“人”的狀態(tài)，社會保障缺位，歸屬感低。研究顯示，村醫(yī)的月收入來源于醫(yī)療外的占48.37%，這種狀態(tài)使他們既無法專心從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，也影響隊伍的穩(wěn)定性。建議政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生從政策上給予扶持，提高基本公共衛(wèi)生服務補償水平，切實保證經(jīng)費足額、及時、透明，促進農(nóng)村基本公共衛(wèi)生事業(yè)順利發(fā)展[6]。保證鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入不低于當?shù)剜l(xiāng)村干部，并且為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立社會養(yǎng)老保險機制，使其老有所養(yǎng)、老有所依，解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。（4）關注人才合理引進。醫(yī)學是精品教育，培養(yǎng)周期較長。美國醫(yī)學生畢業(yè)后得到醫(yī)生學位（MD）后，第一年為實習醫(yī)生，然后通過3～7年的學習并參加全美醫(yī)學執(zhí)照第三階段考試合格后，才可以受聘成為正式醫(yī)生[7]。我國目前臨床醫(yī)學專業(yè)學制為5年，畢業(yè)后還要規(guī)培3年，獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證以后才能從事臨床醫(yī)療工作。高成本的醫(yī)學教育，嚴格的從業(yè)制度，導致一般情況下沒有人自愿去農(nóng)村從事醫(yī)療工作。建議政府像培養(yǎng)大學生村官一樣，以政策為導向，積極引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到農(nóng)村工作，而且政策和措施應當比大學生村官更有利。對于在農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作達到一定年限，并且成績突出的優(yōu)秀醫(yī)生，在晉升、調(diào)資、提拔等方面向其傾斜，讓這些醫(yī)學院校的學生在農(nóng)村真正得到實惠。

4 結語

鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，研究顯示，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏醫(yī)學背景，經(jīng)過長期臨床實踐，具有一定醫(yī)療技能，但他們掌握的知識與技能既不全面，也不系統(tǒng)，執(zhí)業(yè)能力滿足不了農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。雖然職業(yè)精神得到了廣大農(nóng)民的認可，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生面對社會身份尷尬、職業(yè)發(fā)展不暢等問題。應該盡快落實《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》（國辦發(fā)[2015]13號）的要求，落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老政策，并出臺符合各地實際情況的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險相關政策，解除鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后的后顧之憂[8]，促進社會主義新農(nóng)村建設和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。