張 濤,韓耀國(guó),錢(qián)冰菁,孫晶晶,丁 健，胡 敏

(上海市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 200137)

腦血管病具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致死率和致殘率的特點(diǎn)，流行病學(xué)資料顯示全球每年死亡人口中約9%死于腦血管病，位居各類(lèi)疾病死因的第二位，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示腦梗死約占全部腦血管病的80%，目前主要采用抗血小板聚集和降脂治療來(lái)預(yù)防和緩解腦缺血，但即使是規(guī)范的藥物治療，腦梗死的年發(fā)病率仍高達(dá)12.0%～22.1%[1]。對(duì)急性腦梗死患者快速給予靜脈溶栓治療可取得良好的預(yù)后，但靜脈溶栓為全身用藥，病灶局部藥物濃度水平相對(duì)低，對(duì)部分患者難以達(dá)到理想效果[2-3]。隨著血管外科和介入技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療成為腦血管病治療的重要手段之一[4]。本研究分析了本院接受動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療的急性中、重癥腦梗死患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院2013年6月至2016年6月收治的167例急性腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～80歲；(1)首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間小于4.5 h；(3)顱腦核磁共振發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的責(zé)任病灶，且位于前循環(huán)的供血區(qū)域；(4)入院行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分大于8分；(5)血壓控制在180/100 mm Hg以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或腫瘤的病史，難以耐受溶栓治療；(2)合并腦出血或既往顱內(nèi)出血史、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤病史，或有出血傾向；(3)正在使用抗凝劑或其他影響研究結(jié)果藥物的患者；(4)生命體征不平穩(wěn)或大面積腦梗死需手術(shù)治療者；(5)存在精神疾病，難以評(píng)估病情者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(行動(dòng)脈溶栓+靜脈溶栓治療)和對(duì)照組(行單純靜脈溶栓治療)。觀察組89例患者，其中男52例，女37例，年齡43～79歲，平均(59.2±15.3)歲，病程為1.8～4.5 h，平均(2.6±1.4)h，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)偏身感覺(jué)障礙、肢體麻木及口角歪斜等典型腦缺血的癥狀，NIHSS評(píng)分平均為(17.1±8.5)分。對(duì)照組患者78例，其中男50例，女28例，年齡45～76歲，平均(57.5±16.9)歲，病程為1.3～4.5 h，平均(3.0±1.7)h，發(fā)病癥狀同觀察組患者，NHISS評(píng)分平均為(16.9±8.8)分。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2治療方法 觀察組患者首先給予rt-PA靜脈溶栓治療(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)，1 min內(nèi)靜脈快速推注總量的10%，其余劑量溶于100 mL生理鹽水，持續(xù)靜滴1 h，然后行全腦血管造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄位置，于狹窄近端用微導(dǎo)管將尿激酶1 mL/min (生理鹽水100 mL+尿激酶1000 000 IU)的速度緩慢泵入，初始劑量為團(tuán)注2 mL，之后每次增加2 mL，總量為30～50 mL。對(duì)照組患者接受rt-PA靜脈溶栓治療，具體用法及劑量同觀察組，溶栓過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。溶栓治療結(jié)束后24 h給予阿司匹林腸溶片(200 mg/d,每天1次)抗血小板聚集治療，連續(xù)用藥14 d。同時(shí)給予補(bǔ)液、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo) 在治療3、7、14 d后使用NIHSS和日常生活活動(dòng)能力(ADL)進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)治療后14 d的NIHSS評(píng)分情況評(píng)價(jià)患者治療效果；治療前及治療14 d后取患者靜脈血，分離血清檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平作為評(píng)估患者炎性反應(yīng)的指標(biāo)。記錄患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。治療90、180 d后對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，采用ADL評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，整個(gè)評(píng)估過(guò)程由專(zhuān)科醫(yī)生完成。

療效判定參照NIHSS評(píng)分減分率進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為痊愈(NIHSS評(píng)分減分率≥91%)、顯效(46%～90%)、好轉(zhuǎn)(18%～<46%)和無(wú)效(<18%)?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/每組總例數(shù)×100%；痊愈率為(痊愈/總例數(shù)×100%)。NIHSS評(píng)分減分率(%)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%[5]。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后NIHSS和ADL評(píng)分情況 2組患者在治療3 、7、14 d后，NIHSS和ADL評(píng)分較治療前，均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3 、7、14 d后觀察組患者較對(duì)照組患者NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分改善更加明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS和ADL評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05； 與本組治療前比較，#P<0.05

2.22組患者治療14 d后療效比較 2組患者經(jīng)治療14 d后均明顯好轉(zhuǎn)，其中觀察組總有效率及痊愈率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者治療前后血清炎性因子比較 2組患者治療前CRP、TNF-α和MMP-9水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，2組患者CRP、TNF-α和MMP-9水平均明顯好轉(zhuǎn)，優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療14 d后，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療14 d后療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 2組患者治療14 d后血清炎性因子比較

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4安全性評(píng)價(jià) 觀察組患者在治療過(guò)程中有3例患者出現(xiàn)腦梗死的出血性轉(zhuǎn)變，2例出現(xiàn)黑便，不良反應(yīng)發(fā)生率為56.18%；對(duì)照組4例患者出現(xiàn)黑便，不良反應(yīng)發(fā)生率為51.28%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予對(duì)癥處理后，癥狀均有所好轉(zhuǎn)。

2.5隨訪(fǎng)情況 采用門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，觀察組患者死亡3例，對(duì)照組死亡2例，其余162例患者全部隨訪(fǎng)成功。2組患者發(fā)病90、180 d后ADL評(píng)分較治療前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者隨訪(fǎng)ADL評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討 論

腦梗死急性期治療常用的溶栓方式有靜脈溶栓和超選擇性動(dòng)脈溶栓，靜脈溶栓具有操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)、性?xún)r(jià)比高的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，但有研究資料顯示靜脈溶栓的血管再通率低于40%[6]。而超選擇性動(dòng)脈溶栓可將藥物直接注入病變部位，增加病變部位的局部藥物濃度，研究顯示動(dòng)脈溶栓病灶處的血藥濃度約為靜脈溶栓的9倍，可大大提高溶栓效率，恢復(fù)局部血流，從而挽救缺血半暗帶，減小梗死體積[7]；同時(shí)，在動(dòng)脈溶栓過(guò)程中可隨時(shí)造影檢查明確血管再通情況，以便及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量及終止溶栓，大大提高血管再通率；另外，動(dòng)脈溶栓的治療時(shí)間窗較靜脈溶栓長(zhǎng)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死可在發(fā)病后12 h內(nèi)實(shí)施[8]；另有部分患者由于大血管發(fā)生栓塞，而單純的靜脈溶栓難以溶解血栓，恢復(fù)血流再通，而動(dòng)脈溶栓就可選擇性地將溶栓藥物注入病灶部位，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果[9]。因此，動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓具有較大的優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，觀察組患者接受動(dòng)脈溶栓聯(lián)合靜脈溶栓治療，其短期和長(zhǎng)期預(yù)后均較單純靜脈溶栓治療效果好，且達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者比例也明顯升高。炎性反應(yīng)是加重腦梗死嚴(yán)重程度的重要機(jī)制之一，而聯(lián)合溶栓治療可以明顯降低炎性因子CRP、TNF-α和MMP-9的表達(dá)水平，說(shuō)明聯(lián)合治療可以減輕患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，利于患者的預(yù)后。急性腦梗死溶栓治療的并發(fā)癥和不良反應(yīng)是溶栓安全性的重要評(píng)估指標(biāo)，溶栓后出血發(fā)生率相對(duì)較高[10]。國(guó)外臨床大型試驗(yàn)中溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2.4%～10.9%[11]。本研究中觀察組患者發(fā)生顱內(nèi)、外出血5例，對(duì)照組4例，2組患者均未出現(xiàn)因顱內(nèi)、外大出血導(dǎo)致死亡情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)后經(jīng)對(duì)癥支持治療，預(yù)后較好，說(shuō)明早期動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療對(duì)中重度腦梗死患者安全有效。