王 蕊，周桂桐，姜希娟，楊正飛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

下肢缺血性疾病是由于動脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致動脈血流中斷、閉塞動脈遠端組織灌注不足、循環(huán)障礙的一系列疾病的總稱，屬于中醫(yī)“脫疽”、“脫骨疔”等疾病范疇。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，對于疼痛、肌肉萎縮、跛行等下肢缺血性疾病相關(guān)癥狀的改善具有較顯著的效果。由于下肢缺血性疾病包含動脈閉塞、多發(fā)性大動脈炎、糖尿病足等一系列疾病，為探討十四經(jīng)腧穴及經(jīng)外奇穴對下肢缺血性疾病治療的共性。

筆者檢索中國知網(wǎng)（CNKI）中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫2000年1月—2018年5月關(guān)于針灸治療下肢缺血性疾病的隨機臨床對照試驗（RCT）及臨床對照試驗研究（CCT）文獻，將篩選后符合納入標準的文獻的使用腧穴進行匯總并進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)具體介紹如下。

1 研究對象

2000—2018年國內(nèi)針灸治療下肢缺血性疾病的隨機臨床對照試驗（RCT）及臨床對照試驗研究（CCT）。

2 研究方法

2.1 檢索文獻方法 檢索范圍：中國知網(wǎng)（CNKI）中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，（2000年1月—2018年5月）。

檢索方法：采用計算機檢索方法，在中國知網(wǎng)（CNKI）中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中，使用高級搜索方式，同時選用兩個主題框進行輸入，將針灸治療方法（包括針刺、針灸、灸、電針、穴位注射、穴位埋線）分別輸入其中一個主題框中，再將下肢缺血性相關(guān)疾病[1]（包括動脈栓塞、動脈血栓、動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性血管炎、多發(fā)性大動脈炎、雷諾綜合征、糖尿病足、脫疽）分別輸入到另一主題框中，針灸治療方法與下肢缺血性相關(guān)疾病兩兩組合分別進行搜索，對2000年1月—2018年5月全部期刊文獻進行檢索。

其中，下肢缺血性疾病是一系列疾病的總稱，主要包括內(nèi)容[2-3]，見表1。

2.2 文獻納入標準 1）原文獻必須是隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗研究（CCT）。2）文獻中研究對象必須是明確歸屬于下肢缺血性相關(guān)疾病范圍，并排除具有重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等的患者。3）研究有明確的診斷標準及療效評價標準。4）治療組須將針刺、灸法、電針、穴位注射、穴位埋線等針灸方法作為主要治療手段，單獨或結(jié)合其他治療方法；對照組采用與治療組不同的治療方法。

表1 下肢缺血性疾病分類

2.3 文獻排除標準 1）敘述性研究文獻、病例復(fù)習(xí)和回顧性研究；無對照的病例觀察及臨床病例分析；評論、評述、綜述及專家經(jīng)驗談、醫(yī)家自述等。2）針灸治療由下肢缺血所引起的其他非相關(guān)性疾病的臨床研究。3）無具體用穴描述的臨床研究；以藥物或非針灸療法作為單獨治療手段的臨床研究；以觀察耳穴、頭穴、阿是穴等非十四經(jīng)腧穴作用為主要研究目的的臨床研究；按靈龜八法、飛騰八法、子午流注理論取穴治療下肢缺血性疾病的臨床研究。4）重復(fù)發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

2.4 文獻處理方法 1）將檢索所得文獻進行全文閱讀、分析，納入符合標準的文獻。2）制作文獻資料提取表，將文獻中使用的腧穴及治療方法等相關(guān)信息輸入Excel電子表格進行分析，匯總計算文獻中各種針灸的方法年涉及的相同腧穴的使用頻次及百分比，同時，將各腧穴歸于其所屬經(jīng)脈中，匯總計算各條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴所使用腧穴的總頻次和百分比，得出結(jié)果。

2.5 腧穴分析 1）腧穴納入標準：僅限于文獻中使用的十四經(jīng)腧穴和經(jīng)外奇穴，包括主穴和配穴。2）腧穴排除標準：耳穴、阿是穴、頭穴線、全息針、腕踝針等腧穴；按靈龜八法、飛騰八法、子午流注等理論指導(dǎo)的取穴[1-2]。

3 結(jié)果

3.1 文獻檢索結(jié)果 按照上述檢索方法，共獲得相關(guān)文獻74篇，剔除不合格文獻26篇，最終納入48篇針灸治療下肢缺血性疾病RCT/CCT文獻（48篇文獻中，包括針灸方法治療糖尿病足的文獻32篇，治療糖尿病下肢血管病變的文獻4篇，治療下肢動脈硬化閉塞癥的文獻8篇，治療下肢血栓閉塞性脈管炎的文獻3篇，治療雷諾綜合征的文獻1篇）。

治療方法包括針刺、艾灸、穴位埋線、穴位注射、電針、溫針灸，以及針刺配合推拿、針灸配合穴位注射、針灸聯(lián)合中藥等綜合療法。針灸治療的下肢缺血相關(guān)疾病主要以下肢動脈硬化閉塞癥、下肢血栓閉塞性脈管炎、糖尿病下肢血管病變等慢性缺血疾病為主。

表2 針灸治療下肢缺血性疾病十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴使用頻次及百分比

3.2 腧穴分析結(jié)果 將最后納入的腧穴按所屬經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴進行分類，計算每條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴所使用腧穴的總頻次和百分比，結(jié)果見表2。

從表2可以看出，納入的48篇文獻中共使用腧穴53個，使用的總頻次為343次，其中，主穴頻次為310次，配穴頻次為33次。十四經(jīng)脈中使用腧穴總頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，使用腧穴的總頻次共為277次，占總數(shù)的80.76%。主穴使用頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)；配穴使用頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。

通過進一步整理分析，腧穴具體使用頻次及百分比情況，見表3。

從表3可以看出，使用總頻次較高的腧穴包括足三里（足陽明胃經(jīng)）、三陰交（足太陰脾經(jīng)）、陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、陽陵泉（足少陽膽經(jīng)）、太溪（足少陰腎經(jīng)）。其中，主穴使用頻次較高的腧穴包括足三里（足陽明胃經(jīng)）、三陰交（足太陰脾經(jīng)）、陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、陽陵泉（足少陽膽經(jīng)）、太溪（足少陰腎經(jīng)）；配穴使用頻次較高的腧穴包括陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、懸鐘（足少陽膽經(jīng)）、太沖（足厥陰肝經(jīng)）、足三里（足陽明胃經(jīng)）、陽陵泉（足少陽膽經(jīng)）。

表3 針灸治療下肢缺血性疾病常用腧穴使用頻次及百分比

4 討論

下肢缺血性疾病是由于動脈狹窄或閉塞，引起下肢動脈缺氧、缺血、組織灌注不足的一類臨床常見疾病，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的加劇，下肢缺血性疾病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其最終導(dǎo)致患者截肢，甚至死亡，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及生命安全。目前，對于下肢缺血性疾病的治療，主要包括外科手術(shù)、介入、藥物等治療方法[4]，但由于上述治療在臨床應(yīng)用中均存在一定的局限性，使下肢缺血性疾病的治療缺乏突破性的進展。20世紀末，隨著“治療性血管新生”概念的提出，使缺血部位血液循環(huán)的重建成為可能，也為下肢缺血性疾病的治療提供了新的方法[5-6]，其中，干細胞移植治療下肢缺血性疾病，在臨床及實驗研究中都顯示出了顯著的有效性，為下肢缺血性疾病的治療開辟了新道路[7]。

下肢缺血性疾病屬于中醫(yī)的“脫疽”范疇，發(fā)病主要是由外感六淫、飲食失宜、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)等內(nèi)外因素共同作用，導(dǎo)致肝腎虧虛、寒凝血瘀、瘀久化熱，使氣血凝滯，脈道不通，筋脈失養(yǎng)[8-9]。在中醫(yī)臨床中，對于下肢缺血性疾病的治療，則多采用辨證與辨病相結(jié)合，應(yīng)用活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽補血、散寒化痰等治療方法，配合進行治療。其中，針灸常被作為輔助治療或護理保健方法，對于下肢缺血性疾病癥狀的改善及其病情發(fā)展的預(yù)防，具有積極的作用。通過本文以上統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療下肢缺血相關(guān)疾病主要以慢性缺血疾病為主，而針灸治療取穴主要以下肢經(jīng)脈為主，并以足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)兩經(jīng)選穴最多，其中，足三里、三陰交、陰陵泉是使用頻次最多的腧穴，體現(xiàn)了針灸選穴的局部取穴、循經(jīng)取穴及辨證選穴的原則。脾胃為后天氣血生化之源，選用足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)上的腧穴，使氣血生化有源，下肢經(jīng)脈可得氣血濡養(yǎng)。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴及胃的下合穴，三陰交為下肢三條陰經(jīng)共同交會的腧穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，均具有健脾燥濕益血、調(diào)補肝腎、疏通下肢經(jīng)脈等功效，對于下肢缺血性疾病的治療具有重要的作用，值得進一步深入研究。而本文旨在為今后針灸臨床治療及實驗研究下肢缺血性疾病提供選穴依據(jù)。

在西醫(yī)臨床治療中，對于下肢缺血性疾病的治療主要在抗凝及擴血管治療的基礎(chǔ)上結(jié)合外科手術(shù)、介入、細胞、分子治療等方法，其最終的根本目的在于促進缺血下肢的血管新生。但由于下肢缺血患者的特殊體質(zhì)及手術(shù)禁忌等方面因素的影響，使具有治療性血管新生作用的細胞與分子治療方法成為保守治療的首選，因此，促進缺血組織血管新生成為目前研究治療下肢缺血性病變的熱點，但在中醫(yī)臨床中，目前已有大量臨床研究表明，針灸治療可促進下肢缺血組織的血管新生，恢復(fù)供血，降低缺血組織損傷，但相關(guān)機制研究較少，而在針灸促進血管新生的機制研究中，腧穴的選擇是實現(xiàn)針灸治療作用的關(guān)鍵因素之一。由于傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治特點，對于下肢缺血性疾病的針灸治療，缺乏選穴規(guī)律的統(tǒng)一性。本文通過搜集臨床相關(guān)文獻，總結(jié)、歸納臨床針灸治療下肢缺血性疾病的用穴情況，在建立針灸促進血管新生的效應(yīng)平臺及挖掘主要用穴規(guī)律的前提下，更有利于進一步的機制研究。