李睿華

摘 要：隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們的生活水平提高，對"有病要治療，未病要預(yù)防，無病要保健"的健康理念意識增強(qiáng)，同時對健康體檢的社會需求量迅速增多，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛相繼成立體檢中心開展健康體檢服務(wù)。體檢報告作為健康檢查的最終目的，關(guān)系到受檢者的切身利益，體現(xiàn)了體檢單位的技術(shù)力量、設(shè)備設(shè)施的層次以及管理水平和服務(wù)質(zhì)量，有一定的法律意義。受檢者的健康檔案，是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料，甚至是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據(jù)"。各類病案管理規(guī)定、醫(yī)療文書規(guī)范中尚未對健康體檢報告有所規(guī)范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色?，F(xiàn)將我院開展健康體檢服務(wù)1O年以來在體檢報告設(shè)計基本規(guī)范及質(zhì)量管理分析方面的體會報告如下。

關(guān)鍵詞：體檢報告；規(guī)范；質(zhì)量控制

1 健康體檢報告基本規(guī)范

體檢報告的設(shè)計要重點(diǎn)突出，條理清晰，立項(xiàng)科學(xué)，版面簡要，便于填寫。根據(jù)排列裝訂順序?yàn)椋孩俜饷?。包含體檢序列編碼，受檢者姓名、性別、年齡、單位、體檢日期等，可附體檢單位標(biāo)志圖案，字體設(shè)計美觀大方，顏色搭配簡潔，不宜超過3種顏色。② 體檢結(jié)論?？倷z醫(yī)師在各科體檢醫(yī)生初步診斷的基礎(chǔ)上，對每個受檢者做出體檢結(jié)論。要求對受檢者的健康狀況有個正確的評價，并給予具體處理建議。如患有疾病，要寫明所患疾病的全稱、病情程度及防治措施和建議等。結(jié)論結(jié)束處應(yīng)有主檢醫(yī)師手寫簽名。③ 各科體檢記錄。一般檢查項(xiàng)目（身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、血壓、脈搏等）、內(nèi)科、外科、婦科、口腔眼耳鼻喉科等檢查記錄及診斷，對所見陽性體征應(yīng)重點(diǎn)記錄。④ 檢驗(yàn)及特殊檢查記錄單。血液常規(guī)、尿液常規(guī)、血生化、影像檢查、心電圖、超聲檢查等報告單，按照順序排列。⑤ 封底?？筛襟w檢單位宣傳資料、健康教育材料、健康咨詢聯(lián)系方式等，以簡短明了，突出重點(diǎn)為宜，避免冗長、繁雜。團(tuán)隊(duì)或單位集體組織體檢，應(yīng)有相應(yīng)的團(tuán)體總檢報告，向受檢單位反映整體受檢者的健康狀況、常見病、多發(fā)病、職業(yè)病的發(fā)病情況以及建議應(yīng)當(dāng)采取的防治措施。

2 健康體檢報告質(zhì)量分析

2.1 基本信息填寫不全或錯誤體檢單位的名稱，體檢者的姓名、性別、年齡填寫不全或錯誤，甚至有照片、體檢進(jìn)行的時間等情況核對不細(xì)，產(chǎn)生錯誤。尤其在批量體檢時，準(zhǔn)備工作一定要充分，對體檢單位或體檢者個人所提供的信息要反復(fù)核對，確保準(zhǔn)確無誤。

2.2 體檢結(jié)論缺乏專業(yè)化體檢結(jié)論等同于臨床疾病診斷，要按照臨床醫(yī)療工作中執(zhí)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，盡可能在診斷時應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞。難以明確診斷時，應(yīng)給予解剖學(xué)診斷，并建議重檢或進(jìn)一步檢查以明確診斷。如頸部包塊、甲狀腺結(jié)節(jié)等。

2.3 診斷疾病排列缺乏合理化體檢疾病應(yīng)重點(diǎn)突出，尤其各類體檢軟件自動生成的結(jié)論，主檢醫(yī)師應(yīng)綜合各科診斷，診斷過多時，應(yīng)刪除相關(guān)重復(fù)結(jié)論。如脂肪肝，多有間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的偏高，軟件程序往往在生成結(jié)論時均給予羅列，顯得繁復(fù)多余。在多個疾病的排列上要有一定的順序，對體檢者健康影響大的，需要優(yōu)先關(guān)注的疾病排在前面，也可按病歷書寫規(guī)范中的順序要求排列。

2.4 指導(dǎo)建議缺乏科普化、個體化、人性化體檢結(jié)論中給予所患疾病的防治措施及建議時，要用專業(yè)化、科普化的語言，避免直接摘抄教科書或醫(yī)學(xué)專著上的相關(guān)內(nèi)容，避免生硬語言使受檢者難以接受，或產(chǎn)生不良心理反應(yīng)。要針對每一位體檢者的整體健康狀況及具體疾病提出具體、合理、可行的針對性建議，切忌千篇一律。尤其目前普遍使用計算機(jī)軟件進(jìn)行總檢，必須由專職總檢醫(yī)師對自動生成的結(jié)論進(jìn)一步分析處理 。

2.5 受檢者隱私保護(hù)疏忽 由于體檢性質(zhì)和體檢目的的不同，選拔性體檢往往擔(dān)心查出疾病，保健型體檢相對平衡，希望確切全面了解自身健康狀況，鑒定性體檢傾向于查出疾病或加重病情。體檢報告中應(yīng)排除干擾，掌握政策和體檢標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是做出正確結(jié)論。為了保護(hù)受檢者隱私，也是體檢醫(yī)生及單位的自我保護(hù)，避免不必要的體檢糾紛，建議將個人體檢報告進(jìn)行封裝處理，可采用簡易紙袋加一次性密封條封裝。封裝袋可統(tǒng)一設(shè)計印制，可參考信封、檔案袋等紙袋，密封條的制作可用不干膠打印紙條，附印受檢者序列號、姓名、單位名稱。健康體檢報告的質(zhì)量問題多數(shù)與細(xì)節(jié)關(guān)注不夠有關(guān)，每一個細(xì)小的問題都會影響體檢者對體檢過程及結(jié)果的信任感。只有加強(qiáng)工作中的責(zé)任感，對細(xì)節(jié)甚至是細(xì)枝末節(jié)不忽略，才能避免以上問題的出現(xiàn)。

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