劉中濤

山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院外二科，山東菏澤 274000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subar-achnoid hemorrhage，aSAH）一般是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致，高血流沖擊力等多種因素導(dǎo)致顱內(nèi)局部動(dòng)脈異常擴(kuò)張的血管瘤樣突起，動(dòng)脈痙攣栓塞、瘤體壓迫、出血引起的癥狀是該病主要表現(xiàn)，殘疾率以及死亡率均較高[1-3]。當(dāng)前開顱手術(shù)治療、介入手術(shù)治療是臨床治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見方法，通過治療可以幫助破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤得到處理，臨床療效比較明顯[4-5]。該研究具體比較2015年1月—2017年6月該院80例高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者接受動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的不同效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共選取該院80例高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者參與研究，全部患者世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì) （World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級(jí)均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)，均通過影像學(xué)檢查診斷為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，全部患者均對(duì)該研究知情同意。依據(jù)治療選擇的方法分為觀察組40例以及對(duì)照組40例，觀察組患者中有24例男以及16例女，年齡平均（48.28±6.36）歲，WFNSⅣ級(jí)有30例，Ⅴ級(jí)有10例；對(duì)照組患者中有22例男以及 18例女，年齡平均（48.59±6.14）歲，WFNS Ⅳ級(jí)有29例，Ⅴ級(jí)有11例。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均排除對(duì)手術(shù)不耐受者，排除伴發(fā)肝腎功能嚴(yán)重障礙者，排除生存時(shí)間預(yù)期不足半年者。兩組各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療

觀察組實(shí)施動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療，具體進(jìn)行支架輔助栓塞以及彈簧圈栓塞，都選擇發(fā)病后3 d內(nèi)接受手術(shù)治療。接受支架輔助栓塞治療的患者在治療開始前給予100～200 mg 阿司匹林（規(guī)格：300 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13020385）口服。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉處理，按照血管造影結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤直徑進(jìn)行測(cè)量，借助造影的引導(dǎo)在動(dòng)脈瘤中輕柔置入微導(dǎo)管，主要不能將瘤體刺破，繼續(xù)進(jìn)行造影對(duì)動(dòng)脈瘤情況進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)微導(dǎo)管位置進(jìn)行確認(rèn)，在預(yù)定位置放好合適大小的支架或者彈簧圈。接受支架栓塞治療的患者要保證支架將動(dòng)脈瘤頸完全覆蓋，在預(yù)定位置放好彈簧圈后手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后壓迫穿刺位置，患者保證24 h以上的持續(xù)臥床，另外3次/d給予尼莫地平（規(guī)格：20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H10910040），50 mg/次左右，實(shí)施抗腦血管痙攣治療，如果患者蛛網(wǎng)膜下腔出血非常嚴(yán)重，手術(shù)結(jié)束后實(shí)施腰池引流血性腦脊液。

對(duì)照組實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉處理，按照動(dòng)脈瘤的位置確定手術(shù)入路，前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈經(jīng)翼點(diǎn)入路。切開并分離頭皮各層，游離皮肌瓣，將硬腦膜打開，通過顯微鏡對(duì)腦血管解剖位置進(jìn)行觀察，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離，對(duì)夾閉動(dòng)脈瘤的位置進(jìn)行慎重選擇，選擇90～120 mg罌粟堿（規(guī)格：1 mL∶30 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H21022246）對(duì)大血管進(jìn)行浸泡，術(shù)中給予止血處理，將開口一層層關(guān)閉，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

在治療開始前以及治療結(jié)束后3個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行一次格拉斯哥結(jié)局量表 （Glas-gow outcome scale，GOS）評(píng)分，根據(jù)評(píng)分改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，良好恢復(fù)：臨床癥狀以及體征基本消除，能夠正常進(jìn)行日常生活；中度殘疾：生活能力、工作能力部分喪失，不過能夠自主活動(dòng)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)以及神經(jīng)麻痹等輕微殘疾；重度殘疾：不具備自主生活能力，出現(xiàn)感覺障礙以及語言障礙，僅有意識(shí)存留；植物生存：沒有意識(shí)反應(yīng)，僅有具備動(dòng)作表現(xiàn)如呼吸以及眨眼。治療有效率為良好恢復(fù)率+中度殘疾率。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療開始前以及治療結(jié)束后分別測(cè)定兩組患者免疫功能指標(biāo)，分別在手術(shù)進(jìn)行前以及手術(shù)結(jié)束后3 d抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液，通過免疫比濁法對(duì)患者血清免疫球蛋白 G（immunoglobulin，IgG）、IgA、IgM 水平進(jìn)行測(cè)定。

比較兩組術(shù)后再出血、局灶性神經(jīng)功能降低、腦積水以及腦血管痙攣各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)獲取數(shù)據(jù)開展分析，用（±s）表示計(jì)量資料，行 t檢驗(yàn)，用[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組接受動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療后總有效率為87.50%，對(duì)照組接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后總有效率為57.50%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果對(duì)比[n(%)]

2.2 免疫水平

治療前兩組免疫功能指標(biāo)IgG、IgA、IgM結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組免疫指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果均有下降，與治療前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d免疫指標(biāo)水平比較[（±s），g/L]

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d免疫指標(biāo)水平比較[（±s），g/L]

注：t1、P1為兩組術(shù)后3 d比較。

組別 時(shí)間 IgG IgA IgM觀察組（n=40） 術(shù)前術(shù)后3 d t值P值對(duì)照組（n=40） 術(shù)前術(shù)后3 d t值 P值t1值P1值11.42±5.14 10.02±4.99 3.265 7＜0.05 11.40±5.08 8.99±3.66 5.624 8＜0.05 5.894 7＜0.05 2.64±0.66 2.12±0.48 2.847 1＜0.05 2.67±0.62 1.64±0.53 4.172 0＜0.05 6.201 5＜0.05 1.77±0.53 1.24±0.60 3.062 9＜0.05 1.79±0.58 0.93±0.24 3.514 6＜0.05 4.021 9＜0.05

2.3 并發(fā)癥

觀察組有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例腦積水，1例再出血，1例腦血管痙攣，發(fā)生率為7.50%；對(duì)照組有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例腦積水，3例再出血，3例腦血管痙攣,2例局灶性神經(jīng)功能降低，發(fā)生率為27.50%，發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541 1,P=0.0186）。

3 討論

不僅酗酒、吸煙、高血壓、使用交感類藥物可能引發(fā)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，另外家族史、常染色體顯性多囊腎、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史、未破裂動(dòng)脈瘤等遺傳疾病也和動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生存在緊密聯(lián)系[6-7]。20%左右的高分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致，這一疾病的預(yù)后不佳，接受保守治療無法獲得滿意效果，外科手術(shù)是臨床治療這一疾病的重要手段[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者接受外科手術(shù)治療后會(huì)有輕微偏癱以及意識(shí)障礙等各類并發(fā)癥表現(xiàn)，并認(rèn)為手術(shù)器械造成的物理刺激、氧自由基和內(nèi)皮素造成的化學(xué)刺激是導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因，所以必須選擇合適的手術(shù)方法，在保證治療效果的同時(shí)最大程度減少不良反應(yīng)出現(xiàn)[9-12]。動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)可利用的介入材料有多種，其中彈簧圈應(yīng)用的主要優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷輕微恢復(fù)迅速，因而在臨床有了越來越廣泛的應(yīng)用[13]。從該研究結(jié)果可以得知，觀察組接受動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療后總有效率為87.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后總有效率57.5%，(P＜0.05)，證實(shí)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)能夠更顯著改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)會(huì)對(duì)局部組織血管形成影響，明顯影響機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)，大量釋放以及分泌炎性組織，減弱患者機(jī)體免疫能力，術(shù)后需要更長時(shí)間恢復(fù)[14-15]。從該研究結(jié)果可以得知，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.5%，(P＜0.05)，證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的安全性不及動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。另外觀察組治療后免疫功能指標(biāo)IgG、I-gA、IgM結(jié)果均明顯高于對(duì)照組，相較組內(nèi)治療前的變化幅度小于對(duì)照組(P＜0.05)，證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療會(huì)比較明顯影響患者免疫功能，對(duì)于免疫功能的穩(wěn)定程度不及動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。何士科[16]進(jìn)行類似研究，結(jié)果顯示觀察組患者住院時(shí)間、腦血管痙攣發(fā)生率分別為，均明顯低于對(duì)照組，另外觀察組短期預(yù)后良好率為71.43%，明顯高于對(duì)照組短期預(yù)后良好率48.78%(P＜0．05)，該研究結(jié)論與之存在一致性。

綜上所述，高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血接受動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療的臨床效果要優(yōu)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，更有推廣可行性。