王淑燕，何巖，張通

黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江雙鴨山 155811

地方性甲狀腺腫屬于一種地方病，在臨床極為常見，很多巨大甲狀腺就是在地方性甲狀腺腫的作用下發(fā)生的。巨大甲狀腺腫由于具有巨大的體積，因此在解剖位置上甲狀腺及頸部大血管的主要血管可能有變異存在，氣管推壓變窄或移位，臨床很難對(duì)其進(jìn)行有效治療[1]。該研究統(tǒng)計(jì)分析了2014年4月—2016年4月該院收治的巨大地方性甲狀腺腫患者104例的臨床資料，分析了巨大地方性甲狀腺腫手術(shù)切除及其麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的巨大地方性甲狀腺腫患者104例，所有患者均接受頸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)有氣管受壓、彎曲等現(xiàn)象發(fā)生，均接受ECT檢查顯示具有顯著增大的甲狀腺外形、失常的形態(tài)、不均勻的放射性碘分布，均接受BUS檢查顯示具有較大且不對(duì)稱的甲狀腺單側(cè)葉或兩葉等，均知情同意；將有正常甲狀腺組織等緩和排除在外。依據(jù)手術(shù)切除方法將這些患者分為兩組，即傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)（n=52）和雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組（n=52）。傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組包括男性患者39例，女性患者13例，年齡在 19～70 歲之間，平均年齡為（45.5±10.2）歲；病程在 4個(gè)月～50年之間，平均病程為（13.6±4.2）年；在甲狀腺腫大分類方面，27例患者為Ⅱ度，25例患者為Ⅲ度及以上；在病變部位方面，45例患者為雙側(cè)，7例患者為單側(cè)；在氣管管腔狹窄方面，16例患者有，36例患者無；在聲帶麻痹方面，2例患者為右側(cè)，4例患者為左側(cè)，46例患者無；在甲狀腺功能方面，48例患者具有正常的T3T4值，4例患者具有顯著較高的T3T4值。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組包括男性患者37例，女性患者15例，年齡在20～73歲之間，平均年齡為（44.5±11.2）歲；病程在 5個(gè)月～48年之間，平均病程為（12.7±5.2）年；在甲狀腺腫大分類方面，28例患者為Ⅱ度，24例患者為Ⅲ度及以上；在病變部位方面，47例患者為雙側(cè)，5例患者為單側(cè)；在氣管管腔狹窄方面，17例患者有，35例患者無；在聲帶麻痹方面，4例患者為右側(cè)，5例患者為左側(cè)，43例患者無；在甲狀腺功能方面，47例患者具有正常的T3T4值，5例患者具有顯著較高的T3T4值。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

協(xié)助患者取平臥位，稍微后仰頭部以使患者頸部自然松弛的皮膚得到有效保證，應(yīng)用氣管插管全身麻醉的方法對(duì)患者進(jìn)行麻醉，將一8～10 cm的弧形切口開在患者平環(huán)狀軟骨（第2～4氣管軟骨環(huán)皮膚投影部位）到胸鎖乳突肌后緣處，鈍性分離頸闊肌及皮下組織，并分離頸闊肌深面，然后切開頸深筋膜淺層，切開過程中將高頻電刀充分利用起來，方向?yàn)檠刂劓i乳突肌的前緣，牽拉胸鎖乳突肌，將甲狀腺體充分暴露出來。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組對(duì)甲狀腺上中下靜脈進(jìn)行游離并結(jié)扎，將甲狀腺狹部提起，鈍性游離甲狀腺組織，方向?yàn)閺那巴?，將甲狀腺葉及峽部切除，方向?yàn)閺耐馔鶅?nèi)，將內(nèi)側(cè)緣的腺體適當(dāng)保留下來，使殘留面盆狀形成，創(chuàng)面止血后連續(xù)縫合創(chuàng)面，縫合過程中將可吸收腸線充分利用起來，保護(hù)腺體背面被膜的完整性。完成手術(shù)后將T型引流管置入腺窩內(nèi)引流，從皮膚切口下端截孔引出，間斷縫合術(shù)腔，將無菌輔料覆蓋在其表面。傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組對(duì)中靜脈以及上動(dòng)靜脈進(jìn)行分離結(jié)扎，對(duì)下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，直至甲狀腺處，避免對(duì)下動(dòng)脈主干造成損傷。將甲狀腺向著中方向牽拉，暴露背側(cè)，推拉周圍的組織，將周圍組織離斷，全部切除狹部以及兩側(cè)腺葉，沖洗創(chuàng)面，放置引流管并縫合。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

如果治療后患者的臨床癥狀消失，具有正常的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，經(jīng)彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則評(píng)定為痊愈；如果治療后患者的臨床癥狀和體征顯著減輕，具有基本正常的血清甲狀腺素、甲狀腺激素、總?cè)饧谞钕僭彼?，?jīng)彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則評(píng)定為顯效；如果治療后患者的臨床癥狀和體征有所減輕，清甲狀腺素、甲狀腺激素、總?cè)饧谞钕僭彼岷棉D(zhuǎn)，經(jīng)彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則評(píng)定為有效；如果治療后患者的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均沒有好轉(zhuǎn)，經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則評(píng)定為無效[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行觀察，同時(shí)，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，此外，從血壓和心率兩個(gè)方面對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)時(shí)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，率的比較用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組治療前后比較用配對(duì)均數(shù)t檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量（mg） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組（n=52）傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組（n=52）t值P值71.2±6.0 158.0±12.0 46.653 5 0.000 0 93.0±21.0 108.0±24.0 3.391 8 0.001 0 82.0±10.0 119.0±14.5 15.147 7 0.000 0

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組患者的麻醉效果比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組患者治療的總有效率92.3%（48/52）顯著高于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組69.2%（36/52）（P＜0.05），具體見表 1。

2.2 兩組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)中出血量均顯著少于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組 （P＜0.05），手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組 （P＜0.05），具體見表 2。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.8%（3/52）顯著低于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組38.5%（20/52）（P＜0.05），具體見表 3。

2.4 兩組患者的麻醉效果比較

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組、傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組患者麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率15.4%（8/52）、15.4%（8/52）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表 4。

3 討論

臨床在治療巨大地方性甲狀腺腫的過程中采用的唯一治療方法就是手術(shù)。一些地方性甲狀腺腫可能發(fā)生癌變，如果患者發(fā)生癌變，那么必然要全切除其甲狀腺，而如果患者為良性病變，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該次全切除其甲狀腺，將部分腺體維持功能保留下來[3]。但是近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明[4]，如果患者有多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，那么即使其為良性甲狀腺病變，則應(yīng)該給予其甲狀腺全切除術(shù)治療，這是因?yàn)殡m然甲狀腺次全切除術(shù)具有較高的安全性，但是首次術(shù)后一旦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)就會(huì)具有明顯較大的危險(xiǎn)性。臨床普遍認(rèn)為[5]，甲狀腺全切除術(shù)患者具有較多的并發(fā)癥，需要終身對(duì)甲狀腺素進(jìn)行服用，因此臨床應(yīng)該慎重考慮。

在一些情況下，甲狀腺炎癥也會(huì)向巨大甲狀腺腫發(fā)展，在這種情況下，將腺體切除可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能低下，因此不應(yīng)該切除甲狀腺。如果患者具有較為顯著的壓迫癥狀，則應(yīng)該將其峽部單純切除，以對(duì)壓迫癥狀進(jìn)行有效緩解，術(shù)后應(yīng)該讓患者服用甲狀腺片及激素，通常情況下能夠縮小患者腫塊，基本恢復(fù)患者的甲狀腺[6]。由于巨大地方性甲狀腺腫可能發(fā)生炎癥或惡化，因此臨床在很難對(duì)其病變性質(zhì)進(jìn)行辨別時(shí)，術(shù)中很有必要應(yīng)用快速冷凍病理，只有這樣才能對(duì)患者終身甲狀腺功能低下或受二次手術(shù)的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免[7-8]。該研究結(jié)果表明，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)組患者治療的總有效率92.3%顯著高于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組69.2%（P＜0.05），術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量（71.2±6.0）mg、術(shù)中出血量（93.0±21.0）mL 均顯著少于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間（82.0±10.0）min 顯著短于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.3%顯著低于傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)組38.5%（P＜0.05），這主要是由于：①甲狀腺次全切除術(shù)在術(shù)中在兩側(cè)的乳突肌見切段并牽拉、游離頸前肌群，將整個(gè)甲狀腺充分暴露，視野開闊，便于操作；②將峽部切段，露出氣管前壁，使得腺葉的活動(dòng)度增加，基本阻斷兩側(cè)腺葉之間的相互供血，使得手術(shù)操作更加便利，還能夠減少出血；③次全切除術(shù)不僅僅能夠避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，還可以避免甲狀腺誤切，保留了殘留腺體的供血，利于術(shù)后甲狀腺的功能恢復(fù)。該次研究所得結(jié)果與周偉華等人[9]的研究結(jié)果相似，在其研究中，實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)的患者手術(shù)用時(shí)為比傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%、9.8%，次全切除術(shù)優(yōu)勢顯著。

如果氣管在巨大甲狀腺腫塊的作用下受壓移位，管腔也變窄，由于大部分患者會(huì)有呼吸困難現(xiàn)象，同時(shí)手術(shù)過程中墊高患者肩部，讓患者取頭后仰位會(huì)使壓迫加重，造成患者呼吸更困難[10]。此外，氣管極易在對(duì)腺體進(jìn)行搬動(dòng)的過程中扭曲，或在將腺體切除的情況下萎縮等，所有這些均會(huì)造成患者呼吸困難，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者窒息死亡。因此，對(duì)患者通暢的呼吸道進(jìn)行有效的維持是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在這種情況下就應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉[11-12]。該研究結(jié)果表明，兩組患者麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明巨大地方性甲狀腺腫氣管插管全身麻醉效果好。

綜上所述，巨大地方性甲狀腺腫雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)及氣管插管全身麻醉效果均較好，值得在臨床推廣。