侯雯

兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東鄒城 273500

在重癥監(jiān)護(hù)室中，機(jī)械通氣是一種常用的救治措施[1]，將其應(yīng)用在危急重癥患者中對(duì)改善預(yù)后有關(guān)鍵作用，但由于呼吸機(jī)的應(yīng)用屬于侵入性操作，一旦出現(xiàn)不規(guī)范操作，將會(huì)使患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[2]，其中VAP最為多見(jiàn)，其屬于常見(jiàn)病，具有極大的危害，不僅會(huì)使患者出現(xiàn)下呼吸道感染[3]，還會(huì)對(duì)其生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅，因此明確VAP危險(xiǎn)性因素，并采取積極有效的防治措施具有關(guān)鍵作用?，F(xiàn)就該院在2013年10月—2017年4月接收的308例機(jī)械通氣患者VAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析，陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究308例患者均于該院接受機(jī)械通氣治療，所選患者臨床資料均完整，且經(jīng)診斷符合《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間不低于2 d；②新發(fā)熱，體溫不低于38.5℃；③經(jīng)胸部X線提示新發(fā)或進(jìn)展明顯的斑片狀、片狀浸潤(rùn)性陰影，不伴或伴有胸腔積液；④肺實(shí)變體征，可聞及濕啰音；⑤氣管內(nèi)吸引物經(jīng)培養(yǎng)顯陽(yáng)，致病菌生長(zhǎng)≥1種；⑥氣管內(nèi)存在膿性分泌物；⑦血WBC超過(guò)10×109/L，不伴或伴有核左移；⑧氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)與胸水或血培養(yǎng)病原菌一致；⑨患者知情同意，自愿簽署同意書(shū)；研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將機(jī)械通氣＜2 d者、機(jī)械通氣前便確診為肺炎以及機(jī)械通氣72 h內(nèi)出院者排除。308例患者中有106例確診為VAP（將其作為A組），另外202例非VAP（作為B組）。A組男70例，女36例，年齡均值（45.28±10.85）歲，APACHEⅡ評(píng)分≥18 分 30例，＜18分 76例；B組 77例女，125例男，年齡均值（45.91±10.70） 歲，APACHEⅡ評(píng)分≥18 分 20 例，＜18 分182例。兩組臨床基線資料（性別、年齡和疾病嚴(yán)重程度）接近（P＞0.05），符合研究要求。

1.2 方法

通過(guò)回顧性調(diào)查的形式，對(duì)兩組患者基礎(chǔ)資料、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、X線表現(xiàn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及侵入性操作等進(jìn)行了解。

1.3 效果評(píng)價(jià)（觀察）

結(jié)合臨床具體情況以及文獻(xiàn)資料，該次選出的可能危險(xiǎn)因素主要有：通氣模式、氣管插管方式、再插管、H2受體阻斷劑使用、疾病嚴(yán)重程度 （參照APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行）、年齡、原發(fā)病、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管與腸道營(yíng)養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中單因素分析通過(guò)χ2檢驗(yàn)，對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)影響因素進(jìn)行篩選；多因素分析則通過(guò)多元Logistic回歸模型進(jìn)行，對(duì)危險(xiǎn)因素予以篩選，由諸多危險(xiǎn)性因素中篩選出可能性最高的因素，同時(shí)對(duì)各個(gè)因素之間的交互作用展開(kāi)深入分析，并對(duì)OR值進(jìn)行計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與相關(guān)因素間的關(guān)系[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

A組與B組各項(xiàng)因素之間的對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 多因素回歸分析

將在單因素分析中同VAP發(fā)生存在明顯相關(guān)的變量以多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，獨(dú)立危險(xiǎn)因素為未使用PHY聯(lián)合PEEP通氣模式、機(jī)械通氣用時(shí)、疾病嚴(yán)重程度、慢阻肺以及 H2阻斷劑應(yīng)用（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 VAP危險(xiǎn)因素多因素分析情況

3 討論

研究得知[4]，在實(shí)施機(jī)械通氣治療的ICU患者中，肺炎的發(fā)生率升高明顯，是未采取機(jī)械通氣患者的4倍以上。王娟等[5]研究應(yīng)用先進(jìn)的診斷技術(shù)以及尸檢發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h的患者發(fā)生VAP的機(jī)率在27%左右，與該研究選取的308例患者中有106例患者發(fā)生VAP的機(jī)率34.4%對(duì)比較低，推測(cè)原因可能在于樣本選取的類型、數(shù)量等相關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)誘發(fā)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎可對(duì)呼吸衰竭患者的生存帶來(lái)嚴(yán)重影響，患者病死率高達(dá)30%～71%，而ARDS患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)伴肺炎的死亡率在67%，未出現(xiàn)肺炎者死亡率為23%；其他的患者接受機(jī)械通氣干預(yù)時(shí)發(fā)生肺炎后死亡率在48%左右，未伴發(fā)肺炎者則為26%。諸多學(xué)者表示，誘發(fā)VAP的主因包括細(xì)菌生物被膜形成[6]、全身防御機(jī)制與呼吸道遭受損害、十二指腸和胃細(xì)菌易位、逆行等；同時(shí)指出VAP早發(fā)性與晚發(fā)性細(xì)菌感染表現(xiàn)特點(diǎn)存在差異，前者多和口咽部定植菌（對(duì)抗生素敏感）誤吸以及行氣管插管時(shí)此類細(xì)菌進(jìn)入至下呼吸道相關(guān)，例如肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌等。研究表明A組106例發(fā)生VAP的患者中再插管機(jī)率為34.0%，與B組11.9%對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示再插管屬于VAP發(fā)生危險(xiǎn)性因素，與李淑媛等[7]研究結(jié)果顯示的58%基本上接近，且其認(rèn)為再插管增加了患者患上VAP的風(fēng)險(xiǎn)，因此需加強(qiáng)重視。

該研究顯示原發(fā)病與VAP之間關(guān)系密切。慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，極易導(dǎo)致痰液瘀滯，細(xì)菌無(wú)法隨著痰液及時(shí)排除體外進(jìn)而引起VAP。曾燕萍等[8]認(rèn)為，在機(jī)械通氣ICU患者中，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估有利于預(yù)測(cè)患者發(fā)生VAP的機(jī)率，同時(shí)還能夠?qū)Σ∏閲?yán)重的程度進(jìn)行評(píng)估，以了解住院的時(shí)間及預(yù)后。氣管插管一段時(shí)間后患者會(huì)出現(xiàn)聲門(mén)閉合功能障礙，減弱咳嗽反射功能，再行插管操作時(shí)患者口咽部的定植菌會(huì)到達(dá)下呼吸道誘發(fā)VAP。PHY聯(lián)合PEEP通氣模式能夠防止呼吸機(jī)引起的肺損傷，進(jìn)而在極大程度上預(yù)防或者延緩VAP的發(fā)生。H2受體阻斷劑能夠使胃內(nèi)酸性環(huán)境被改變，促使腸道病原菌以逆行的方式入胃，在過(guò)度增殖后，經(jīng)胃食管反流到達(dá)下呼吸道造成VAP。莫占端等[9]表明，機(jī)械通氣時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生VAP的機(jī)率愈高，且以每日2%的趨勢(shì)增長(zhǎng)。

VAP發(fā)生率較高，外加易感因素諸多，因此積極防治其危險(xiǎn)因素是控制VAP的最佳策略。具體防治措施有：①防治氣道損傷：行氣管插管操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔；保持氣囊充氣適宜，間斷放氣，避免氣囊壓力過(guò)大對(duì)氣管壁黏膜造成壓迫，引起缺血性潰瘍壞死；吸痰時(shí)選取最佳方法，將負(fù)壓阻斷，吸痰次數(shù)與動(dòng)作適宜，確保痰液充分濕化，加速排出；此外，還需對(duì)患者原發(fā)病積極控制，氣管導(dǎo)管盡早拔除，避免形成生物被膜。②防治口咽部、胃腸道病原菌吸入及定植：幫助機(jī)械通氣者選取半臥位，以使胃內(nèi)容物返流減少進(jìn)入下呼吸道；引流氣管導(dǎo)管氣囊與聲門(mén)下積液；做好口腔清潔工作，控制原病灶；減少抗酸劑使用，盡量應(yīng)用活菌劑和胃黏膜保護(hù)劑；持續(xù)少量飲食。③防治免疫力低下者：加強(qiáng)高危人群的重視，做好保護(hù)性隔離措施，條件允許時(shí)可設(shè)單間；營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)化，給予體液與細(xì)胞免疫，確?；颊叻烙庖吖δ茉鰪?qiáng)。④防治菌群失調(diào)：抗菌藥物合理使用，遵照“足夠劑量，充分療程，靜脈用藥和用殺菌劑”[10]的原則進(jìn)行。⑤防治外源性感染：定時(shí)更換呼吸機(jī)管道；做好霧化裝置的消毒工作；密切觀察氣管切開(kāi)部位，及時(shí)消毒并將敷料更換；所有操作均需遵循無(wú)菌操作原則執(zhí)行；隔離病原菌攜帶者，正確執(zhí)行手衛(wèi)生要求[11]；控制ICU空氣清潔度，其中霧化器要做到專人專用。

綜上所述，誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素多種多樣，例如再插管、機(jī)械通氣時(shí)間、患者疾病嚴(yán)重程度等，全面了解此類因素，同時(shí)采取積極的預(yù)防措施有利于改善患者病情狀態(tài)，降低VAP發(fā)生率，并且對(duì)推動(dòng)患者康復(fù)進(jìn)程有積極作用。該次研究結(jié)果真實(shí)有效，可為臨床指導(dǎo)提供可靠的依據(jù)，但此次樣本量較少，外加僅對(duì)可能危險(xiǎn)因素展開(kāi)了具體的分析，而其他方面的危險(xiǎn)性因素未予以深入研究，因此尚待后期進(jìn)一步的研究探討。