步國(guó)強(qiáng) 郝為民 沙啟樂(lè) 劉玉亮

腰椎間盤突出癥即一類尤為普遍的病癥，其即由于腰椎間盤各個(gè)部分，特別是髓核，產(chǎn)生了退行性改變后，處于外力要素的影響之下，椎間盤產(chǎn)生了纖維環(huán)型破裂，髓核組織自破裂部位突起在后部或是椎管中，使得鄰近脊神經(jīng)根被壓迫，進(jìn)而使得腰部疼痛、兩下肢僵硬等，表現(xiàn)為腰腿痛及下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙[1-2]。傳統(tǒng)的腰椎內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腰椎后方的結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重[3-4]。為了在完成腰椎固定融合的同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)52例腰椎間盤突出癥患者采用顯微鏡輔助quadrant通道下進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘固定加以治療，并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2017年5月我科收治共52例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，將其分為兩組，每組各26例患者。顯微鏡+微創(chuàng)通道+單側(cè)固定組（微創(chuàng)組）26例中，男12例，女14例；年齡25～60歲，平均（44.73±10.51）歲。傳統(tǒng)開放手術(shù)雙側(cè)固定組（開放組）26例中，男15例，女11例；年齡28～65歲，平均（45.79±9.28）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）總體表現(xiàn)、身體情況與影像學(xué)資料明確診斷即單間隙型腰椎間盤突出癥的患者；（2）具備單側(cè)神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)、身體情況；（3）通過(guò)＞3個(gè)月嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋Ｊ刂委熀笾委煹某尚Р粔蚶硐?，具備手術(shù)有關(guān)的指征；（4）具備腰椎融合有關(guān)的指征（巨大突起、不穩(wěn)、脫出游離類、極外側(cè)突起與伴隨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨重型基本病癥，且無(wú)法耐受手術(shù)者；（2）伴隨其余腰椎型病癥，比如，感染、畸形、腫瘤等；（3）影像學(xué)與身體狀況不相符者。

1.2 方法

微創(chuàng)組首先應(yīng)用C型臂X光機(jī)定位病變節(jié)段患側(cè)上下椎弓根，進(jìn)行體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾后在病變側(cè)棘突旁約2.5 cm處、兩椎弓根體表標(biāo)記之間取縱切口，長(zhǎng)約3 cm。以此切開皮膚、皮下及筋膜，通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙插入導(dǎo)針，并用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄测g性推開軟組織，在最大號(hào)擴(kuò)張?zhí)淄餐獠迦雚uadrant微創(chuàng)通道的縱向撐開葉片，安裝葉片撐開器并應(yīng)用自由臂將其固定于手術(shù)床上，撐開葉片后安放側(cè)向撐開葉片[5-6]。將手術(shù)顯微鏡用塑料無(wú)菌顯微鏡套覆蓋后移入術(shù)野，調(diào)整瞳距、焦距等合適后進(jìn)行鏡下操作。清除椎板、關(guān)節(jié)突表面軟組織；穿刺患側(cè)病變節(jié)段上下方椎弓根并插入定位針，C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)定位針位置方向滿意，為不妨礙后續(xù)操作，暫不置入椎弓根螺釘。骨刀切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除順序?yàn)樯衔蛔刁w下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突椎弓根頭端部分、下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)聚部分，切除關(guān)節(jié)突時(shí)注意保護(hù)椎弓根。清楚黃韌帶后即可顯露出減壓融合的操作區(qū)域，其內(nèi)側(cè)為硬膜囊和走行神經(jīng)根，外側(cè)為出口根，其底部為椎間盤，可根據(jù)椎間盤突出的位置向內(nèi)側(cè)咬除部分椎板擴(kuò)大顯露范圍。探查突出的髓核組織、硬膜囊、神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織，并用不同型號(hào)的椎間盤鉸刀及刮匙處理殘余的椎間盤組織及終板軟骨，顯露出骨性終板。椎間植入自體骨粒，必要時(shí)混合異體骨粒，再將填塞自體骨粒的合適大小的椎間融合器斜行置入椎間隙。擰入兩枚椎弓根螺釘并連接鈦棒，椎間稍加壓。再次探查神經(jīng)根減壓充分，無(wú)髓核殘余，椎管內(nèi)充分止血[7-8]。沖洗切口并留置引流管后逐層關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)開放組采用病變節(jié)段后正中切口，雙側(cè)剝離椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突，雙側(cè)置入椎弓根螺釘。咬除上位椎體的棘突及椎板，咬除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分。切除相應(yīng)黃韌帶后將硬膜囊、神經(jīng)根牽向?qū)?cè)顯露突出的椎間盤。摘除椎間盤，處理椎間隙并予以椎間植骨、椎間植入融合器。雙側(cè)安放鈦棒，椎間稍加壓，再次探查并止血后留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查腰椎X線片及CT觀察內(nèi)固定系統(tǒng)有無(wú)松動(dòng)、斷裂并評(píng)估植骨融合情況。根據(jù)視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)疼痛程度[9-10]。根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)下腰椎評(píng)分法（JOA評(píng)分）評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后腰椎功能的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，術(shù)前、末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分均優(yōu)于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1，表2。

所有患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。微創(chuàng)組1例患者有椎管內(nèi)封閉治療經(jīng)歷，術(shù)中探查椎管內(nèi)粘連嚴(yán)重，小心分離粘連后完成手術(shù)，術(shù)后有足背麻木癥狀，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療6周后癥狀消失。所有患者術(shù)后復(fù)查腰椎X線片及CT見(jiàn)椎間植骨融合良好，內(nèi)固定系統(tǒng)無(wú)松動(dòng)、斷裂等情況。微創(chuàng)組典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

分組 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d）微創(chuàng)組 110±40 164±65 7.5±2.5開放組 156±53 344±145 11.5±2.5 t值 3.532 5.776 5.769 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較（±s，分）

分組 術(shù)前VAS 末次隨訪VAS 術(shù)前JOA 末次隨訪JOA微創(chuàng)組 8.10±1.05 2.30±0.61 11.30±3.80 26.20±1.19開放組 7.76±1.52 3.23±0.46 12.10±3.10 23.05±2.04 t值 -0.938 6.207 0.832 -6.801 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1 微創(chuàng)組典型病例討論

3 討論

腰椎間盤突出癥在保守治療效果不佳時(shí)常采用手術(shù)治療，其手術(shù)方式包括單純髓核摘除和融合內(nèi)固定術(shù)[3-4]。前者手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不犧牲腰椎運(yùn)動(dòng)單元。傳統(tǒng)腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)由于要廣泛剝離椎旁肌、切除棘突椎板等骨性結(jié)構(gòu)，且術(shù)中要長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛重、恢復(fù)慢[11-12]。

Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)是通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙插入可擴(kuò)張通道系統(tǒng)，鈍性推開肌肉顯露手術(shù)視野，不需對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，術(shù)后肌纖維間基本不會(huì)形成瘢痕組織，從而減少術(shù)后腰背部酸痛的發(fā)生率。同時(shí)，由于可保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞更少。相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)通道下椎間融合其操作區(qū)域更加偏外，術(shù)中基本不需要過(guò)度牽拉神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊等椎管內(nèi)組織干擾更小[13-14]。手術(shù)完畢后鈍性分離的肌肉可以自然閉合，避免傳統(tǒng)手術(shù)雙側(cè)鈦棒間肌肉填充不夠?qū)е滦g(shù)區(qū)死腔形成，從而減少術(shù)后血腫、積液、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)[15-17]。另外，Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[18-20]。

本研究采用顯微鏡輔助Quadrant微創(chuàng)通道下單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥，綜合三者微創(chuàng)方面的優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。