石海洲 陳艷榮 劉秀芳 王篤杰 丁文賢

近年來，由于醫(yī)患矛盾加劇、社會獨孩化以及社會經濟高速發(fā)展，不僅使臨床老師的床邊教學變的唯唯諾諾，也使臨床醫(yī)學生學習積極性、臨床實踐能力呈逐年滑坡趨勢，嚴重影響了臨床醫(yī)學教學質量。畢業(yè)的學生不僅臨床能力以及自主解決問題的能力欠缺，而且責任心、團結協(xié)作精神不足，不能適應現(xiàn)代社會對臨床醫(yī)生的要求，如何提高和保證臨床醫(yī)學生的學習積極性及臨床實踐能力，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才，是當前深化醫(yī)學教學改革的重要問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9 月—2017年9月，將濱州醫(yī)學院附屬濱州市中心醫(yī)院2016級臨床醫(yī)學專業(yè)40名大四學生作為TBL+SP組，在普通外科急腹癥相關疾病臨床理論教學中實行TBL+SP教學。將2015級臨床醫(yī)學專業(yè)60名大四學生作為對照組，實行傳統(tǒng)教學模式。TBL+SP組中，男生15人，女生25人，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±1.6）歲；對照組中，男生26人，女生34人，年齡21～24歲，平均年齡（22.5±1.1）歲。兩組在性別、年齡、個人測試等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用普通外科學傳統(tǒng)教學模式。TBL+SP組：采用TBL+SP綜合教學模式，其基本教學過程是：（1）教學分組：將2016級40名臨床學生分成 6個團隊，每組團隊6～7人，劃分時根據(jù)學習成績、能力興趣、性格特點等差異組合團隊，起到團隊內異質、團隊間同質、增加團隊間的可比性。同時選派一名學習積極性強、協(xié)調能力好的同學擔任小隊長，負責組織協(xié)調及調動本團隊同學積極性。（2）課前預習：在課前 1周將普通外科急腹癥教學內容告知大家，學生可以查閱外科教科書、圖書館查閱資料及互聯(lián)網(wǎng)搜索相關教學資源等多種途徑學習教學內容，團隊成員可以分工協(xié)作完成這部分學習任務。（3）課堂測試（25 min）：首先對學生的課前預習情況進行個人測試，一共6個單選題，每題5個選項，是本節(jié)課學習的主要知識點， 后進行小組測試，每個團隊成員間可以相互溝通、討論，最終上交一份經過大家協(xié)商一致的答案，但內容交個人測試內容難度大。（4）教師點評（25 min）：教師精講解本章節(jié)重點及難點內容，尤其針對測試過程中發(fā)現(xiàn)相對薄弱的知識點詳細解說，對于同學們已經掌握的內容作一簡單的點評和總結。（5）應用性練習：授課老師針對本章節(jié)內容模擬一個具體案例，每個團隊即為一個診療小組（每個學生自己此時就是一名臨床大夫），將為某某患者（SP）做出診治。將急腹癥相關疾?。ㄈ珀@尾炎等）診治過程（問診、查體、開寫輔助檢查、制定治療方案等）串成一個有很多步驟問題的病例，針對病例中關鍵的病史、體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷、初步診斷及診療方案作為問題提出，各團隊內部討論后形成意見，做出答案及具體操作，授課老師再以解答的形式在課堂討論過程中逐步給出相對合適的診治方案。（6）評價總結（10 min）：授課老師對學生的課前預習、測試成績、小組討論情況及應用性練習做出點評、提出存在的問題以及解決問題的辦法，對同學們的差錯進行更正，進行知識補充，讓大家了解自己優(yōu)勢和不足，以加強后續(xù)學習。

1.3 評價指標

1.3.1 理論測試評分 測試內容主要包括疾病的生理病理解剖知識、病因、臨床癥狀、實驗室檢查、鑒別診斷及治療原則、手術并發(fā)癥的防治等，另外對所學知識的綜合分析及臨床應用能力測試，總分100分。

1.3.2 問卷調查評分 通過問卷的形式對教學模式情況進行評價，主要包括提高學習興趣、交流表達能力、解決困難能力、重點知識理解、團隊協(xié)作意識、臨床思維培養(yǎng)等方面。采取即發(fā)、即答、即收、匿名填寫的方式 。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組理論成績比較

兩組理論測試成績見表1，結果發(fā)現(xiàn)TBL+SP組理論成績較對照組學生顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其差異主要體現(xiàn)在分析應用題得分上。

表1 兩組學生理論測試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生理論測試成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 基礎題 分析應用題 總分TBL+SP組 40 51.54±2.76 35.25±6.20 86.25±7.20對照組 60 50.62±4.24 24.36±9.20 73.92±10.36 t值 - 1.211 6.554 6.542 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 問卷調查評分實驗組與對照組比較

問卷調查評分結果見表2，結果顯示在提高學習興趣、交流表達能力、解決困難能力、重點知識理解、團隊協(xié)作意識、臨床思維培養(yǎng)和總體滿意度等方面，TBL+SP組均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組學生問卷調查評價比較（n）

3 討論

TBL（team based learning）是一種以學生為主體、以教師為向導、以小型團隊為基礎的促進知識應用的教學模式，有助于促進學生提高團隊協(xié)作能力和對知識應用的探究性、靈活性與實踐能力[1]。2002年，由美國Oklahoma 大學的Larry K Michaelsen等學者正式命名提出的，其獨特的優(yōu)越性在國外醫(yī)學教育中得到了廣泛采用，我國部分醫(yī)學院校也開始引入TBL教學模式[2-3]。TBL教學最大的特點就是把傳統(tǒng)醫(yī)學教育（LBL教學模式）：老師為中心 — 說教模式轉變?yōu)橐詫W生為中心—辯證教學模式 ，突出了學生的角色，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性，調動了學生學習的積極性；通過批判性思維和邏輯性討論，培養(yǎng)了能提出實際問題、分析并解決問題的能力，對臨床思維的培養(yǎng)有極其重要作用[4]；同時也培養(yǎng)了學生人際交往能力以及團隊協(xié)作精神[5]，是一種十分有效的新型教學法，將學生培養(yǎng)成為終身學習者為目標。而這些終生學習的能力、善于提出問題解決問題的能力、良好的溝通能力以及團隊協(xié)助能力恰恰是一名合格醫(yī)生所必備的基本能力。

標準化病人（standardized patient，SP）即“醫(yī)學教學中模擬人”，又稱模擬病人，SP的應用有利于緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服病人不合作及重復性差的缺點，有利于解決患者就醫(yī)與臨床教學的矛盾[6]。自1991年Paulalstillman[7]將SP引入臨床教學，隨之在歐洲、北美等發(fā)達國家地區(qū)迅速大量應用于臨床醫(yī)學教育，并較為成熟，我國SP應用于臨床醫(yī)學教學正處于應用推廣階段[8]。鑒于目前醫(yī)患矛盾加劇，學生臨床實踐鍛煉機會較少，特別是普通外科急腹癥相關疾病，患者的病情特點：急性發(fā)病、疼痛劇烈、病情危重，需要在短時間內緊急處理，故學生在普通外科見習實習期間較難見到大綱要求的典型病例，即使有這樣的病例，疼痛劇烈的患者也不會很好的配合，可供臨床教學的典型病例少之又少，遠遠不能有效滿足臨床需要。近期有SP與TBL教學法結合應用在兒科、婦產科醫(yī)學教育研究的報道[9-10]，均取得預想效果，但SP與TBL教學法結合應用在普通外科特別是急腹癥相關疾病教學中鮮有報道。

為了彌補臨床病例數(shù)量的不足，提高了醫(yī)學理論課學習興趣，加強了教學薄弱環(huán)節(jié)，本研究在普通外科急性腹痛相關疾病教學中采用了TBL+SP綜合教學方法，研究結果顯示，TBL+SP組學生的分析應用題成績（35.25±6.20）分、總成績（86.25±7.20）分，分別高于對照組學生分析應用題成績（24.36±9.20）分、總成績（73.92±10.36）分，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其差異主要體現(xiàn)在分析應用題的得分上。同時通過問卷調查發(fā)現(xiàn)TBL+SP綜合教學方法在提高學生自身綜合素質方面亦起到了積極的作用。實驗組學生在學習積極性、交流表達能力、團隊意識、解決問題能力和臨床思維能力均較對照組顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因主要是由于TBL+SP綜合教學模式把既往“填鴨式”被動學習轉變成主動學習，充分調動了學生主觀能動性；通過團隊內討論、課堂詳細問診和親自查體，既提高了語言表達、醫(yī)患交流能力，又提高了團隊協(xié)作互助能力；通過文獻檢索查閱資料、分析病史、開寫輔助檢查、提出初步診斷和形成治療意見，既充分鍛煉了學生獨立思考問題、分析解決實際問題以及又提高了臨床醫(yī)學思維能力；TBL教學法培養(yǎng)了學生自主學習和解決問題的能力，鍛煉了實踐操作能力，提高教育質量，尤其重要的是SP解決了普通外科急性腹痛相關疾病臨床病例缺乏的問題。此教學模式在婦產科、兒科教學研究中也得出了同樣的結果，如提高了學生實踐能力、解決問題的能力及團隊協(xié)作的能力[9-10]。當然亦有不足之處，TBL+SP綜合教學方法要求學生和老師課前要做好充分的準備工作，否則起不到教學的效果，在這方面已有文獻報道[11]，SP培訓需要花費大量時間和費用[12]，SP是健康人，部分腹部陽性體征不可能全部模擬到位，以及對教學場地有較高的要求。

綜上所述，SP結合TBL教學法在普通外科急腹癥相關疾病臨床教學中，對學生綜合能力的培養(yǎng)有顯著的效果，可以解決目前臨床教學中的客觀問題，對其他臨床專業(yè)的教學有推廣應用的價值。