趙子璋，樊榮，成學(xué)慧

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 a.醫(yī)學(xué)工程處；b.財(cái)務(wù)處，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142

引言

2017年北京市進(jìn)入了全面推行醫(yī)療改革政策的隊(duì)伍中。醫(yī)改后，大多數(shù)醫(yī)院的效益都受到了很大程度的影響。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療資源的重要組成部分，也是臨床醫(yī)療技術(shù)開展的載體。隨著醫(yī)療領(lǐng)域的改革和發(fā)展，醫(yī)院須確保設(shè)備配置后在臨床、患者、醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)層面上都能得到充分體現(xiàn)。

目前，我國醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備配置管理中存在的主要問題是論證過程不夠充分、不夠科學(xué)。使用科室申請(qǐng)?jiān)O(shè)備時(shí)，對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略、學(xué)科發(fā)展和常規(guī)業(yè)務(wù)保障等方面沒有進(jìn)行綜合考慮，負(fù)責(zé)論證的部門也沒有運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)設(shè)備的配置情況進(jìn)行全面的評(píng)估[1]。比如：要配置的醫(yī)療設(shè)備是否涉及新臨床治療方案；現(xiàn)有設(shè)備使用情況是否飽和；設(shè)備投入使用時(shí)維修維護(hù)成本是否在可控范圍；以及設(shè)備投入使用后經(jīng)濟(jì)效益如何等。

醫(yī)院在配置醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)化醫(yī)療資源方面的管理水平已經(jīng)成為了醫(yī)院必須調(diào)整的重要發(fā)展方向。如何通過高效、合理地配置創(chuàng)造更高的績效目標(biāo)，已經(jīng)成為了醫(yī)院設(shè)備科學(xué)管理中的一項(xiàng)重要工作[2]。因此，決策者需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策模式，接受運(yùn)用客觀真實(shí)數(shù)據(jù)與科學(xué)評(píng)估方法相結(jié)合的新型決策模式[3]。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Hospital-Based Health Technology Assessment，HB-HTA）是一種科學(xué)方法，可以作為基礎(chǔ)工具引入到?jīng)Q策過程中，為決策層提供科學(xué)有力的支撐證據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的合理配置，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的科學(xué)配置管理。

1 醫(yī)院衛(wèi)生評(píng)估技術(shù)簡介

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment，HTA）最早誕生于二十世紀(jì)70年代，是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)（包括醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品和臨床操作等）進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)的一種評(píng)估方法。HB-HTA是為了管理決策在醫(yī)院情景中開展的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估[4]。評(píng)估后，設(shè)備論證部門根據(jù)論證結(jié)果撰寫評(píng)估報(bào)告，決策者根據(jù)評(píng)估報(bào)告進(jìn)行管理決策[5]。2015年，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球已有超過半數(shù)的國家（有125個(gè)成員國參加）將評(píng)估結(jié)果引入到對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的準(zhǔn)入、管理、檢測等決策過程中[6]。

常見的HB-HTA報(bào)告主要有兩種類型：① Mini-HTA報(bào)告；② 完整HB-HTA報(bào)告[5]。Mini-HTA的概念最先由丹麥衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心提出，該方法適合于醫(yī)院的快速評(píng)估，主要從基本情況、技術(shù)層面、患者層面、醫(yī)院層面和經(jīng)濟(jì)層面5個(gè)方面的26個(gè)問題評(píng)價(jià)[7]。其具體問題，見表1。

醫(yī)院可以根據(jù)自身特點(diǎn)和待評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)的特性對(duì)評(píng)估清單的項(xiàng)目進(jìn)行刪減，最終形成合適的評(píng)估清單[8]。

2 醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在我院醫(yī)療設(shè)備配置管理中的應(yīng)用

我院醫(yī)療設(shè)備配置流程是先由科室提出需求申請(qǐng)報(bào)醫(yī)學(xué)工程處匯總統(tǒng)計(jì)，然后上醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)審議，醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)通過投票的方式?jīng)Q議。通過后，由醫(yī)工處和采購中心聯(lián)合完成決議結(jié)果。在流程中，由于使用科室對(duì)于設(shè)備的臨床需求、技術(shù)指標(biāo)等較為熟悉，在設(shè)備配置中容易占主導(dǎo)地位[9]。但是，評(píng)估新醫(yī)療設(shè)備是否配置除了要考慮技術(shù)需求外，還應(yīng)該考慮其他層面，比如：設(shè)備利用率的提高、安裝條件的滿足、預(yù)算成本的控制、經(jīng)濟(jì)效益的提升等。因此，當(dāng)使用科室提出申請(qǐng)時(shí)，醫(yī)工處需要對(duì)科室的需求進(jìn)行科學(xué)的分析、合理的評(píng)估。通過對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法研究后，我院對(duì)配置流程進(jìn)行了梳理，見圖1。

申報(bào)2018年配置計(jì)劃時(shí)，我院頭頸外科申請(qǐng)一臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀。醫(yī)工處按照以上流程對(duì)配置計(jì)劃進(jìn)行了全面評(píng)估分析。

圖1 醫(yī)療設(shè)備配置流程

2.1 基本情況簡述

頭頸外科申請(qǐng)彩超設(shè)備的主要目的是開展超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC）為頭顱患者做甲狀腺癌術(shù)前穿刺用以確診腫瘤性質(zhì)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是確定甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的一種可靠方法，不僅可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)例數(shù)，還可以增加甲狀腺手術(shù)標(biāo)本的惡性腫瘤檢出率[10]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以安全、經(jīng)濟(jì)、簡便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，成為了發(fā)達(dá)國家評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的檢查手段[11]；同時(shí)，也被認(rèn)為是目前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.2 患者層面評(píng)估

首先，醫(yī)工處對(duì)現(xiàn)穿刺就診流程和配置設(shè)備后就診流程進(jìn)行了時(shí)間評(píng)估，見圖2。

圖2 配置設(shè)備前后就診流程時(shí)間評(píng)估

假設(shè)頭頸外科配置一臺(tái)超聲設(shè)備，可以節(jié)約患者等候時(shí)間，患者在等待期間病情所帶來的疼痛也可以降低。但是，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，可能會(huì)伴有并發(fā)癥，如感染、出血、血腫、神經(jīng)損傷等，穿刺檢查最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲操作者完成[10]，以確?；颊叩木驮\安全。

表1 Mini-HTA報(bào)告評(píng)估問題清單

2.3 醫(yī)院戰(zhàn)略評(píng)估

醫(yī)院的設(shè)備配置不僅要滿足科室的需求和發(fā)展，還要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展作戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)工處在醫(yī)院層面評(píng)估了頭頸外科配置超聲設(shè)備的發(fā)展與影響。首先，從人員資質(zhì)方面進(jìn)行了評(píng)估。在國外，外科醫(yī)生親自實(shí)施FNAC檢查，不僅可以減少患者多次就診，而且由醫(yī)生穿刺熟悉病變部位利于手術(shù)，還能早期使需要手術(shù)患者分流到手術(shù)等[13]。但是在國內(nèi)，外科醫(yī)生通常未經(jīng)過超聲專業(yè)培訓(xùn)，也沒有超聲實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，在操作中容易造成無效操作，影響細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性[14]。

頭頸外科作為一個(gè)外科臨床科室，要開展FNAC技術(shù)，必須要求操作的醫(yī)生具有彩色多普勒超聲影像上崗證，才能進(jìn)行合規(guī)的臨床操作。其次，醫(yī)院需要為頭頸外科單獨(dú)配備穿刺操作間，目前醫(yī)院用房緊張，該需求很難被滿足。為了確保超聲設(shè)備一直保持良好的工作狀態(tài)，科室需要進(jìn)行定期的維護(hù)和保養(yǎng)，比如：定期對(duì)設(shè)備的供電情況進(jìn)行檢查、洗過濾網(wǎng)、機(jī)內(nèi)除塵等[15]。目前，我院選擇購買原廠維保服務(wù)來定期維護(hù)保養(yǎng)保期外的設(shè)備，醫(yī)院支付維保費(fèi)用。但是，設(shè)備的日常維護(hù)還是需要頭頸外科安排專門的設(shè)備負(fù)責(zé)人接受培訓(xùn)，按照要求進(jìn)行日常護(hù)理。

2017年初，我院初定設(shè)備配置發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為同類設(shè)備由平臺(tái)科室統(tǒng)一管理、統(tǒng)一質(zhì)控，以節(jié)省資金浪費(fèi)，提高設(shè)備利用率，推動(dòng)多學(xué)科建設(shè)和平臺(tái)科室發(fā)展，并提出平臺(tái)科室為手術(shù)室、超聲科、內(nèi)鏡中心。因此，頭頸外科申請(qǐng)配置超聲設(shè)備和醫(yī)院的平臺(tái)科室發(fā)展戰(zhàn)略有沖突。如果頭頸外科申請(qǐng)的超聲設(shè)備配置在平臺(tái)科室，除了做穿刺檢查外，還能操作常規(guī)檢查，可以提高設(shè)備的利用率。

2.4 經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估

通過對(duì)技術(shù)、患者和醫(yī)院三個(gè)層面的分析評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)如果醫(yī)院預(yù)算配置一臺(tái)超聲設(shè)備，有兩種配置方式：配置在申請(qǐng)科室或平臺(tái)科室。接下來，通過兩種配置方式經(jīng)濟(jì)效益的分析對(duì)比在經(jīng)濟(jì)層面的進(jìn)行評(píng)估，主要考量經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括：年工作量、年投資收益率、年成本利潤率和投資回收期。

首先，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)工處采集到頭頸外科2017年穿刺開單總?cè)舜螖?shù)，也從超聲科的設(shè)備終端服務(wù)器上導(dǎo)出了一臺(tái)超聲設(shè)備的年穿刺和常規(guī)檢查總?cè)舜螖?shù)。然后，向物價(jià)辦和采購中心了解做FNAC檢查和常規(guī)檢查所涉及的收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支出的種類及價(jià)格，由此計(jì)算出在兩種配置方式下，設(shè)備的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。關(guān)于設(shè)備的成本部分主要圍繞變動(dòng)成本：高值耗材成本和維修費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，未計(jì)算設(shè)備折舊、場地、水電費(fèi)等其他成本支出。假設(shè)醫(yī)院的投資成本為150萬元，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)值，見表2。

表2 各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)值

數(shù)據(jù)結(jié)果表明：平臺(tái)科室的工作量是頭頸外科只做穿刺檢查工作量的3倍多。在投入相同成本的情況下，平臺(tái)科室的收益更多，盈利能力很好，而且投資回收期不到一年。在經(jīng)濟(jì)層面，超聲設(shè)備配置在平臺(tái)科室較頭頸外科能創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)效益。

2.5 編寫醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告

通過各層面的評(píng)估分析后，醫(yī)工處撰寫一份醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)報(bào)告呈遞給醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)，為決策者決策提供科學(xué)客觀的支撐依據(jù)，并提出了建議。頭頸外科申請(qǐng)彩超設(shè)備技術(shù)評(píng)估報(bào)告，見圖3。

圖3 頭頸外科申請(qǐng)彩超設(shè)備技術(shù)評(píng)估報(bào)告

3 成果

雖然我院仍處在對(duì)HB-HTA探索實(shí)踐的初期，但是“將決策結(jié)果建立在科學(xué)證據(jù)上”的努力方向與當(dāng)前我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展要求和形勢是一致的。通過HB-HTA的研究，我院完善了配置流程，不是只局限于醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)和醫(yī)工處，而是引入更多相關(guān)職能科室參與到醫(yī)療設(shè)備的配置評(píng)估過程中。我院對(duì)醫(yī)療設(shè)備的配置管理不僅可以從多個(gè)方面、多個(gè)維度進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估，還可以把控醫(yī)院資本的低效投入，最大程度的發(fā)揮醫(yī)療資源的應(yīng)用性和實(shí)用性。

4 總結(jié)

目前，隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化，醫(yī)院的科學(xué)管理機(jī)制不能再停留在現(xiàn)象和經(jīng)驗(yàn)的層面上[6]，而是應(yīng)該加強(qiáng)科學(xué)管理的理念，將先進(jìn)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和臨床的循證醫(yī)學(xué)方法有效地結(jié)合起來，把科學(xué)評(píng)估結(jié)果作為決策依據(jù)[16]，進(jìn)而提高醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的效率和效益。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決策層也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的認(rèn)知，接受新型的決策模式，依據(jù)科學(xué)的理論，完善流程制度[17]，將評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為理性決策依據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)科學(xué)評(píng)估方法的標(biāo)準(zhǔn)化管理。