聞軼旸 陳裕充 蔡晴 楊連娟

(1.上海市皮膚病醫(yī)院真菌病科，上海 200050；2.上海市皮膚病醫(yī)院皮膚外科，上海 200050)

1 臨床資料

患者男，15歲，因“面頸部發(fā)疹2個月余”于2017年9月7日于我院就診，2個月前頸部、右面部出現(xiàn)黃豆大小斑塊，逐漸增大，無痛癢等不適，外院診療不詳，無明顯改善，否認(rèn)外傷史。既往史無特殊。查體：系統(tǒng)檢查未見異常，頸部、右面部共3處直徑1～3 cm大小環(huán)狀暗紅斑塊，邊緣隆起，中央壞死結(jié)痂，表面可見少許黃色分泌物滲出，無明顯觸痛 (見圖1a，1b)。

頸部皮損取病理活檢及真菌培養(yǎng)，組織病理見表皮假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)彌漫性致密炎細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞為主，伴較多嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞，局部壞死，血管增生擴張 (見圖2a)，PAS染色：未見真菌，GMS染色 (-)。組織塊真菌培養(yǎng)示近平滑念珠菌生長 (見圖2b)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為近平滑念珠菌性肉芽腫。治療予伊曲康唑膠囊100 mg/次, 2次/d口服，聯(lián)苯芐唑乳膏外用，1周后皮損較前稍有改善，滲出減少。查血生化轉(zhuǎn)氨酶等未見異常；免疫指標(biāo)CD4+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)23.9%↓(24.5%～48.8%)、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)360/μL (550～1 440/μL)、NK細(xì)胞百分?jǐn)?shù)3.57%↓(7.0%～23.0%)；HIV抗體陰性。繼續(xù)上述治療4周后，皮損明顯改善，斑塊縮小變薄，中央潰瘍面范圍縮小，周圍紅腫消退，無明顯滲液 (見圖1c，1d)。皮膚鏡顯示紅色基底、毛細(xì)血管擴張，上方有黃色增殖性鱗屑緊密黏覆于皮膚 (見圖3a，3b)。治療6周后，皮損范圍進(jìn)一步縮小，中央潰瘍面愈合，周圍紅腫消退，遺留色素沉著 (見圖1e，1f)。皮膚鏡顯示基底部淡化、周圍輕度毛細(xì)血管擴張，表面覆少許黃白色鱗屑 (見圖3c，3d)。目前仍在隨訪治療中。

圖1 a,b.治療前頸部、右面部皮損;c,d.治療4周后頸部、右面部皮損;e,f.治療6周后頸部、右面部皮損 圖2 a.皮損組織病理 (HE染色×100)：表皮假上皮瘤樣增生，真皮彌漫炎細(xì)胞浸潤;b.組織真菌培養(yǎng)示淡粉色菌落 圖3 a,b.治療4周后右面部、頸部皮損 (皮膚鏡);c,d.治療6周后右面部皮損、頸部皮損 (皮膚鏡)

Fig.1 a,b.Lesions on the neck and the right face;c,d.Lesions of the neck and the right face after 4 weeks of treatment;e,f.Lesions of the neck and the right face after 6 weeks of treatment Fig.2 a.Histologic examination of biopsy specimen showing pseudoepitheliomatous hyperplasia of epidermis, diffuse inflammatory cells infiltrated in dermis (original magnification×400);b.Fungal cultures showed light pink colonies on the CHROM agar ofCandidaFig.3 a,b.Lesions of the neck and the right face after 4 weeks of treatment (Dermoscopy);c,d.Lesions of the neck and the right face after 6 weeks of treatment (Dermoscopy)

2 討 論

念珠菌性肉芽腫是皮膚念珠菌病的一種少見類型，最早由Hauser及Rothman首先報道[1]，臨床表現(xiàn)為增殖、結(jié)節(jié)、潰瘍或肉芽腫形成。主要有兩種臨床類型Hauser-Rothman型和Busse-Buschke型。Hauser-Rothman型具以下特點：①自幼發(fā)病，病期長，多為數(shù)年至數(shù)十年；②面部、頭部有結(jié)痂增殖如疣狀物；③鵝口瘡及口腔糜爛長期不愈；④真菌鏡檢陽性，培養(yǎng)見白念珠菌生長。Busse-Buschke型具以下特點：①長期應(yīng)用抗生素或皮膚屏障破壞及機體免疫功能下降；②皮膚膿皰、結(jié)節(jié)、周圍有增殖性潰瘍；③病程長；④真菌鏡檢及培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)見白念珠菌或其他念珠菌生長。該患者并非自幼起病，無鵝口瘡及口腔黏膜糜爛癥狀，培養(yǎng)結(jié)果為近平滑念珠菌，同時該患者免疫功能下降，符合Busse-Buschke型念珠菌肉芽腫。目前用于該疾病的經(jīng)驗性治療藥物主要是伊曲康唑[2]，根據(jù)皮損特點選擇治療劑量，每日100～400 mg，持續(xù)使用至皮損消退后繼續(xù)使用一段時間，總療程一般需達(dá)到3個月以上，對于病程較長，皮損廣泛者可適當(dāng)延長。

目前有關(guān)近平滑念珠菌性皮膚肉芽腫的病例報道較少，Xi等[3]報道1例近平滑念珠菌引起的深部皮下潰瘍患者，予伊曲康唑200 mg/d,2次/d口服16 d，后減量至100 mg/d,2次/d口服14 d，同時予光療，具有顯著療效。Honda等[4]報道1例足底疣狀近平滑念珠菌肉芽腫并發(fā)MDS的患者，予伊曲康唑100 mg/d,2次/d口服治療209 d，所有結(jié)節(jié)消退。本例患者目前予伊曲康唑口服聯(lián)合聯(lián)苯芐唑外用6周，療效肯定，現(xiàn)繼續(xù)隨訪治療中。通過該病例的診療過程及文獻(xiàn)回顧，仍有一些問題需要思考：①患者免疫學(xué)檢查示CD4+T，NK細(xì)胞降低，提示患者可能存在免疫功能低下，但目前其原因尚不明確，患者既往無自身免疫疾病及遺傳性免疫缺陷病史，需進(jìn)一步行自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等檢測明確，此類患者需長期隨訪，警惕存在其他潛在疾患風(fēng)險。②對于臨床上出現(xiàn)伊曲康唑無效或不能耐受者，需如何處理。目前已有使用伏立康唑、卡泊芬凈等聯(lián)合用藥成功治療多種耐藥性念珠菌的報道[5]。Shi等[6]用原位光免疫療法治療伊曲康唑耐藥性念珠菌引起的皮膚肉芽腫，隨訪1年未復(fù)發(fā)。③皮膚鏡可以直接放大觀察皮膚損害、識別細(xì)微皮損線索，目前廣泛運用于皮膚科臨床，但對于皮膚真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)尚缺少系統(tǒng)描述。本例患者在病理活檢、真菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)臨床診斷手段的同時，借助皮膚鏡輔助診斷及觀察療效，對于該疾病的診治有了較為直觀的認(rèn)識。