華?？?賴美玲 胡仁靜 張海平 周成龍 張曉利 葛小麗

(1.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院皮膚科，無(wú)錫 214000；2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院兒科，無(wú)錫 214000)

近幾十年，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及生物制劑的應(yīng)用增多，創(chuàng)傷性診斷、治療措施的廣泛開(kāi)展，真菌血液感染的發(fā)病率日漸升高[1]，與細(xì)菌感染相比，真菌感染的死亡率更高。血液感染致病微生物中，念珠菌屬排第4名，是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一[2]。白念珠菌在念珠菌血液感染中仍然占大多數(shù)，但非白念珠菌 (如近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌)的感染率呈升高趨勢(shì)[3]。由于較多非白念珠菌對(duì)臨床一線用抗真菌藥物有天然耐藥性，快速鑒定念珠菌感染菌種對(duì)臨床上抗真菌藥物的選擇至關(guān)重要。我們對(duì)本院近幾年念珠菌血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者資料進(jìn)行整理，重點(diǎn)從菌種分布、菌珠耐藥性等方面進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析

2013年1月～2016年12月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院住院患者的血培養(yǎng)結(jié)果，選擇其中所有念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病例。

1.2 儀器及試劑

本研究中所用儀器有法國(guó)梅里埃公司BacT/Alert 3D 60型全自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，美國(guó)BD公司的BACTECTMFX型血培養(yǎng)儀，VITEK compct型全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀，鄭州安圖生物工程公司生產(chǎn)的真菌快速培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒等。

1.3 血培養(yǎng)、真菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

血培養(yǎng)無(wú)菌抽取患者靜脈血5～10 mL，加入需氧培養(yǎng)瓶中放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀內(nèi)檢測(cè)。

真菌鑒定血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)陽(yáng)性后取出培養(yǎng)瓶，將瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液涂片進(jìn)行直接鏡檢，確定為念珠菌后轉(zhuǎn)種至沙氏培養(yǎng)基及科瑪嘉 (CHROMagar)念珠菌顯色培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)24～48 h后，將菌落用無(wú)菌棉拭子轉(zhuǎn)移至無(wú)菌鹽水管，使用VITEK 2濁度計(jì)制備1.80～2.20麥?zhǔn)蠁挝痪坏让芏鹊木鷳乙?，放置浮液管和酵母菌鑒定卡至VITEK compct型全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀的卡槽進(jìn)行菌種鑒定。

藥敏試驗(yàn)用真菌快速培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒進(jìn)行藥物敏感測(cè)試。其制定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家和臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)微量稀釋法，結(jié)果判斷折點(diǎn)參照CLSI M27-S4[4]。本實(shí)驗(yàn)所用藥敏試劑盒中，氟康唑S (敏感)≤8 μg/mL，R (耐藥)≥64 μg/mL，伊曲康唑S≤0.125 μg/mL，R≥1 μg/mL，伏立康唑S≤1 μg/mL，R≥4 μg/mL，兩性霉素B S≤1 μg/mL，R≥2 μg/mL，5-氟尿嘧啶S≤4 μg/mL，R≥32 μg/mL。質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC90028。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)白念珠菌組與非白念珠菌組中對(duì)抗真菌藥物敏感性差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)中念珠菌陽(yáng)性標(biāo)本

血培養(yǎng)1次或1次以上念珠菌陽(yáng)性病例標(biāo)本共56例。

2.2 念珠菌菌種分布

所有分離的臨床念珠菌菌株中，白念珠菌32株，占57%，非白念珠菌占43%，且以近平滑念珠菌和光滑念珠菌為主，分別為11株 (占20%)和9株 (占16%)，另外克柔念珠菌和無(wú)名念珠菌各2株，各占3.5% (見(jiàn)表1)。

2.3 念珠菌感染科室分布

56例念珠菌感染病例中，科室排名前三分別為重癥監(jiān)護(hù)科、腎內(nèi)科和血液科，其中重癥監(jiān)護(hù)科13例，占23.2%，腎內(nèi)科10例，占17.9%，血液科4例，占7.1%，其余涉及科室還有泌尿外科、普外科等 (見(jiàn)表2)。

表1 56株念珠菌血癥菌種的分布

表2 56例念珠菌血癥科室分布

Tab.2 Distribution ofCandidaspecies among different departments

科室例數(shù)構(gòu)成比 (%)科室例數(shù)構(gòu)成比 (%)ICU1526.8泌尿科35.4腎內(nèi)科1017.9普外科35.4呼吸科610.7腫瘤科35.4血液科47.1其他科室814.2介入科47.1

2.4 體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，分離的56株念珠菌菌株對(duì)抗真菌藥物兩性霉素B和5-氟尿嘧啶的敏感性均為100%；白念珠菌與非白念珠菌對(duì)臨床最常用的抗真菌藥物氟康唑的敏感率差別最大，分別為93.8%和62.5%，χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；本研究中分離的克柔念珠菌對(duì)氟康唑均耐藥；僅有55.6%的光滑念珠菌和72.7%的近平滑念珠菌對(duì)氟康唑敏感；白念珠菌、近平滑念珠菌和光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑和伏立康唑的敏感性均有不同程度的降低 (見(jiàn)表3)。

3 討 論

念珠菌屬于條件致病菌，廣泛存在于人體的胃腸道、口腔和陰道黏膜及表皮中，當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，念珠菌可呈致病狀態(tài)，引起皮膚黏膜及內(nèi)臟的急性或慢性炎癥[5]。念珠菌血液感染可發(fā)生于患者免疫抑制性治療、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、侵入性檢測(cè)等臨床診斷和治療行為后[6]。既往有研究表明，念珠菌血液感染在世界范圍內(nèi)呈逐漸增多趨勢(shì)[7]。由于念珠菌血液感染早期的臨床癥狀和體征缺少特異性，且患者常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，臨床上早期診斷和治療非常困難，有研究表明，念珠菌血癥所引起的病死率可高達(dá)50%～71%[8]。所以，臨床醫(yī)生對(duì)念珠菌血液感染應(yīng)保持一定的警覺(jué)性。

既往研究報(bào)道，念珠菌血癥的首要感染病原體是白念珠菌, 占所有念珠菌血液感染的50%～70%，然而最近二十年非白念珠菌感染逐漸增多，有趕超白念珠菌感染的趨勢(shì)[9]。國(guó)外有研究顯示從2006～2010年，非白念珠菌血液感染占所有念珠菌感染的54%[10]。本研究顯示白念珠菌感染占57%，雖然依然為第1致病菌，但非白念珠菌的感染總高達(dá)43%，非白念珠菌引起的血液感染需要引起足夠重視。

表3 臨床分離念珠菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感性[株 (%)]

注：*.χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)

本研究中，分離的32株白念珠菌有3株對(duì)氟康唑和 (或)伊曲康唑和 (或)伏立康唑中介或耐藥，其余白念珠菌對(duì)常用的抗真菌藥物均敏感。我院念珠菌血液感染中非白念珠菌的感染占43%，以近平滑念珠菌和光滑念珠菌為主。值得一提的是，感染率占16%的光滑念珠菌，對(duì)氟康唑的敏感性僅有55.6%，對(duì)伊曲康唑和伏立康唑的敏感性為77.8%。既往研究表明，光滑念珠菌對(duì)唑類抗真菌藥物的中介率和耐藥率均在5%左右[11]，而我們的資料分析顯示，光滑念珠菌的藥物敏感性更低，除部分光滑念珠菌的天然耐藥性以外，可能隨著臨床抗真菌藥物使用的增多，繼發(fā)耐藥也越來(lái)越多見(jiàn)。而本研究中分離的2株克柔念珠菌均對(duì)氟康唑耐藥，這與以往的研究結(jié)果一致。非白念珠菌的耐藥情況更多見(jiàn)，更應(yīng)引起足夠重視。

念珠菌作為條件致病菌，其引起感染的患者常伴有較重的基礎(chǔ)疾病，病程較長(zhǎng)，用藥情況復(fù)雜，更常用到氣管插管、留置深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等創(chuàng)傷性的診斷或治療方法，更容易并發(fā)條件致病菌感染，所以念珠菌血液感染在危重患者或抵抗力較低患者中的發(fā)病率更高。我們的研究也顯示，我院念珠菌血液感染最常見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)科和腎內(nèi)科，這兩個(gè)科室的患者占總數(shù)的41%。重癥監(jiān)護(hù)科患者以年老體弱者為主，合并多種基礎(chǔ)疾病，治療中基本臥床并多個(gè)插管，這些都是念珠菌血液感染的危險(xiǎn)因素。腎內(nèi)科患者多為靜脈透析治療或尿毒癥晚期患者，也應(yīng)警惕念珠菌血液感染的發(fā)生[12]。除重癥監(jiān)護(hù)室和腎內(nèi)科外，念珠菌血液感染還分布于血液科、呼吸科、泌尿外科、腫瘤科等多個(gè)科室，這提示我們，念珠菌感染的檢測(cè)不應(yīng)局限于某些科室，各科醫(yī)師對(duì)普通病房的真菌感染均應(yīng)重視。

念珠菌血液感染患者分布科室廣，非白念珠菌對(duì)一線抗真菌藥物耐藥率高，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠重視。檢測(cè)念珠菌血液感染發(fā)生率的趨勢(shì)、菌種分布、抗真菌藥物敏感性等，可使臨床醫(yī)師逐漸提高對(duì)念珠菌血液感染的診療水平。