劉偉 王華 劉新暉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨2科 江蘇 南京 210029）

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。為降低并發(fā)癥及死亡率，對于老年患者的股骨粗隆間骨折，早期采用手術(shù)治療已成為共識[1]，固定方式不外乎髓內(nèi)同定及髓外內(nèi)固定兩種，PFNa與解剖型鎖定鋼板是目前廣泛采用的髓內(nèi)和髓外同定方式。筆者通過回顧性分析2012年1月—2017年12月治療的股骨粗隆間骨折160例（PFNa釘組82例，鎖定鋼板組78例），對其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隱形失血量及術(shù)后療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

本組160例，均為60歲以上老年人，致傷原因為低能量損傷；病例選擇時排除血液系統(tǒng)疾病、復(fù)雜心腦血管等內(nèi)科疾患的患者，術(shù)前血常規(guī)檢查血紅蛋白（hemoglobin,Hb）＞80g/L，圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗凝藥物。PFNa組82例，男性42例，女性40例，年齡63～88歲，平均73.2歲。鎖定鋼板組78例，男性38例，女性40例，年齡61～84歲，平均72.7歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNa組采取持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥于骨科牽引床上，首先行骨折牽引復(fù)位，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方約3cm處切開皮膚、皮下組織，分離肌肉至大粗隆頂點(diǎn)，開孔，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，選擇適當(dāng)PFNa插入股骨，植入螺旋刀片、遠(yuǎn)端固定螺釘及尾釘，沖洗切口，縫合切口，放置負(fù)壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結(jié)束時的手術(shù)時間及術(shù)中失血量。

1.2.2 鎖定鋼板組采取持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大粗隆、股骨近端，牽引復(fù)位骨折，克氏針臨時固定。取解剖型鎖定鋼板置于股骨上段外側(cè)。于股骨頸內(nèi)置入4～5枚鎖釘固定骨折近端，3～4枚鎖釘固定骨折遠(yuǎn)端，沖洗切口，縫合切口，放置負(fù)壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結(jié)束時的手術(shù)時間及術(shù)中失血量。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者入院后記錄年齡、性別、身高、體重、骨折類型，記錄美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American SocietyofAnesthesiologists,ASA)分級、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期輸血量，記錄是否出現(xiàn)并發(fā)癥。圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗凝藥物，入院后、術(shù)后1d、7d行血常規(guī)檢查，記錄Hb和紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)，對Hb＜80g/L的患者給予輸血，將術(shù)后7d的Hb和Hct作為最終值。術(shù)后1d開始逐步進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，術(shù)后2～8周部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。術(shù)后6個月參照Parker評分[2]評價患髖功能恢復(fù)情況。

1.4 隱形失血的計算

應(yīng)用Gross方程[3]計算紅細(xì)胞的容量,再計算圍手術(shù)期失血量和隱形失血量。

術(shù)前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3（男性患者 k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女性患者 k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.1833）。

實(shí)際失血總量=失血總量理論值＋輸入異體血量。

顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。

隱性失血量=實(shí)際失血總量-顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對兩組患者基本資料比較，兩組患者性別、骨折類型、ASA分級等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

PFNa組82例，平均手術(shù)時間（63±15.3）min,平均術(shù)中失血量（185.7±140.6）ml，51例患者術(shù)后進(jìn)行輸血，平均輸血量（283.7±335.6）ml，術(shù)前、術(shù)后平均Hb分別為（103.08±12.60）g/L、（98.76±15.81）g/L，術(shù)前、術(shù)后平均Hct分別為0.337±0.032、0.298±0.038，平均顯性失血量為（208.8±89.6）ml，平均總失血量為（968.3±345.1）ml，平均隱形失血量為（738.4±412.4）ml。

解剖型鎖定鋼板組78例。平均手術(shù)時間（68±26.1）min,平均術(shù)中失血量（306.6±207.5）ml，46例患者術(shù)后進(jìn)行輸血，平均輸血量（312.7±401.6）ml，術(shù)前、術(shù)后平均Hb分別為（101.74±18.48）g/L、（96.37±13.71）g/L，術(shù)前、術(shù)后平均Hct分別為0.333±0.042、0.291±0.031，平均顯性失血量為（288.8±92.4）ml，平均總失血量為（874.6±426.3）ml，平均隱形失血量為（588.4±372.8）ml。見表。

表 兩組股骨粗隆間骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

兩組比較，PFNa組與鎖定鋼板組手術(shù)時間無明顯差異(P＞0.05)；鎖定鋼板組平均總失血量較少，但與PFNa組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，PFNa組平均顯性失血量少于鎖定鋼板組（P＜0.05），PFNa組平均隱形失血量明顯多于鎖定鋼板組（P＜0.05），見表1。兩組患者骨折均全部愈合，平均愈合時間15.5（12～18周）。髖功能評定采用Parker評分系統(tǒng)：行走能力(9分),PFNa釘組(6.16±4.8)分，解剖型鎖定鋼板組(6.08±6.1)分；髖關(guān)節(jié)活動度，PFNa釘組(93.07±11.1)°，解剖型鎖定鋼板組(92.85±14.5)°。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異(P＞0.05)。

3.討論

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，早期采取內(nèi)固定手術(shù)可使骨折獲得良好的復(fù)位及固定，減少了因長期臥床所導(dǎo)致的肺部感染、下肢深靜脈血栓及心腦血管意外等并發(fā)癥，降低了降低死亡率。但多數(shù)老年患者存在心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后很容易出現(xiàn)貧血，許多患者外傷之前就存在貧血。嚴(yán)重貧血會發(fā)生組織缺氧，機(jī)體代謝障礙，從而影響切口和骨折的愈合，并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染風(fēng)險[4,5]。

PFNa與解剖型鎖定鋼板作為常用的髓內(nèi)和髓外同定方式已在臨床廣泛使用，均是股骨粗隆間骨折較為理想的固定方式。與鎖定鋼板比較，PFNa作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢，且具有杠桿力臂更短，彎曲力矩更小等生物力學(xué)優(yōu)勢和對軟組織損傷小等技術(shù)優(yōu)勢[6]。在保證內(nèi)固定可靠有效的情況下，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期的失血值得探討。在圍手術(shù)期失血量方面，本研究發(fā)現(xiàn)，PFNa組和鎖定鋼板組圍手術(shù)期總失血量無明顯差異（P＞0.05），PFNa組顯性失血量明顯少于鎖定鋼板組（P＜0.05），但隱形失血量多于鎖定鋼板組（P＜0.05）。

股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確，它是由Sehat等[7]于2000年首先提出，目前得到公認(rèn)的機(jī)制如下：圍手術(shù)期骨折部位血液外溢進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白減少，粗隆間骨折屬干骺部位骨折，此處為松質(zhì)骨，血液供應(yīng)豐富，肌肉豐厚，骨折后出血多，此外股骨的髓腔較粗、肌肉間隙疏松也為隱性失血提供了天然的儲存器。影響圍手術(shù)期隱性失血的因素較多，包括患者的年齡、體重、性別等，老年人因器官衰退、血管彈性降低、變性，隱性失血的風(fēng)險顯著增加[8]。其次，外傷的類型、藥物及手術(shù)方式等對隱形失血影響也較大。

綜上所述，PFNa治療股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢，但圍手術(shù)期的隱性失血量較多。因此，在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期，臨床醫(yī)生必須重視隱性失血的狀況，評判隱性失血的高危因素，全面評估檢查，制定出適合每位患者的個性化圍手術(shù)期治療方案。由于隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，尚無安全有效的防治隱性失血的藥物，并且髖部骨折后抗凝和止血這一矛盾依然存在，因此，需要臨床醫(yī)生重視圍手術(shù)期的護(hù)理和治療，及時發(fā)現(xiàn)隱形失血，及時給予糾正，減少隱形失血的危害，促進(jìn)患者康復(fù)。更需要我們進(jìn)一步探索、研究隱性失血的發(fā)生機(jī)制，確立預(yù)防和治療方案，兼顧抗凝和止血，實(shí)現(xiàn)從根本上實(shí)現(xiàn)對隱性失血的控制。

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