曹前

（四川省達州市達川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 四川 達州 635000）

手術造成的創(chuàng)傷是患者圍術期應激反應的重要誘因，可以導致患者機體凝血功能異常，圍手術期間患者凝血功能異常是非特異性手術應激反應，患者機體血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，不僅會增加術后患者深靜脈血栓形成的風險，嚴重情況下會導致肺栓塞[1]。有資料顯示，下肢關節(jié)手術患者因術后需臥床休養(yǎng)，下肢靜脈血液循環(huán)緩慢，更容易導致下肢深靜脈血栓的形成，嚴重影響著患者術后恢復及預后情況[2]。為此本文通過對照研究的方式，以本院2015年11月—2017年11月收治的下肢關節(jié)手術患者104例作為研究對象，以此探討硬膜外麻醉對下肢關節(jié)手術患者凝血相關指標及血栓發(fā)生率的影響，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年11月—2017年11月收治的下肢關節(jié)手術患者104例為研究對象。研究對象納入標準：（1）均為下肢關節(jié)手術患者；（2）無合并心、肝、腎等重要臟器損傷者；（3）無靜脈血栓及下肢靜脈曲張。排除標準：（1）意識障礙者；（2）凝血功能異常患者；（3）術后病情惡化、住院期間死亡的患者。104例患者按入院接受手術治療的時間先后分為觀察組和對照組，每組各52例。觀察組：男28例（53.85%），女24例（46.15%），年齡18～63歲，平均年齡（40.49±18.21)歲；體質量42～73kg，平均體質量（56.84±12.20）kg；均實施硬膜外麻醉。對照組：男 29例（55.77%），女 23例（44.23%），年齡 19～64歲，平均年齡（41.84±18.64）；體質量43～74kg，平均體質量（57.84±12.71）kg；均實施全身麻醉。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳細見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[（±s）n%]

表1 兩組患者一般資料比較[（±s）n%]

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 體質量（kg）男女觀察組 52 28（53.85） 24（46.15） 40.49±18.21 56.84±12.20對照組 52 29（55.77） 23（44.23） 41.84±18.64 57.84±12.71 χ2/t 0.390 0.374 0.409 P 0.844 0.710 0.683

1.2 麻醉方法

兩組患者圍術期間均進行常規(guī)的治療和護理，同時給予肝素鈉抗凝。兩組患者術前均禁食禁飲6h，于術前半小時肌肉注射阿托品（鹽城制藥有限公司，國藥準字H32020045）0.5mg、苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381）100mg。待患者入手術室后，快速建立靜脈通路，吸氧，并在手術期間監(jiān)測患者心率、呼吸、氧分壓等常規(guī)體征是否正常。

觀察組：硬膜外麻醉，患者取側臥位暴露背部，于腰2～腰3穿刺，緩慢推進進行分層浸潤麻醉，麻醉成功以后從穿刺針孔中置入一硬膜外導管，應用0.5%利多卡因維持麻醉。

對照組：全身麻醉，對照組芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）4μg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）0.05mk/kg，羅庫溴銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15mk/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）2mg/kg進行麻醉誘導，患者取仰臥位下靜脈注射實施，氣管插管后進行機械通氣，術中利用舒芬太尼、羅庫溴銨、異丙酚進行麻醉維持。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術指標，包括：手術時間、術中出血量、麻醉時間、麻醉蘇醒時間。（2）記錄觀察兩組患者麻醉前、麻醉后6hFbg含量、TT、APTT、PT。（3）比較兩組患者術后血栓發(fā)生率。（4）麻醉后麻醉不良反應發(fā)生情況，包括：惡心惡吐、心動過緩、躁動等。

1.4 統(tǒng)計分析

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中組間數(shù)據(jù)資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組患者手術時間（97.63±30.15）、術中出血量（251.84±64.51）、麻醉時間（141.34±40.09）、麻醉蘇醒時間（13.68±2.43），對照組患者手術時間（98.64±31.54）、術中出血量（249.68±67.21）、麻醉時間（143.02±38.34）、麻醉蘇醒時間（13.32±2.76），兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳情見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較 例 [（±s）n%]

表2 兩組患者手術指標的比較 例 [（±s）n%]

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（min） 麻醉時間（min） 麻醉蘇醒時間（min）觀察組 52 97.63±30.15 251.84±64.51 141.34±40.09 13.68±2.43對照組 52 98.64±31.54 249.68±67.21 143.02±38.34 13.32±2.76 χ2 0.571 0.846 0.749 0.428 P 0.384 0.584 0.487 0.304

2.2 兩組患者圍術期間凝血功能的對比

兩組患者麻醉前血漿Fbg含量、TT、APTT、PT比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者麻醉6h后凝血功能比較，兩組患者TT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者APTT、PT較對照組患者明顯上升，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者Fbg含量較對照組明顯下降，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后血栓發(fā)生率的對比

觀察組患者術后血栓發(fā)生3例（5.77%），對照組患者術后血栓發(fā)生11例（21.15%），觀察組患者術后血栓發(fā)生率明顯低于對照組患者，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表3。

表3 兩組患者術后血栓發(fā)生率比較（±s）

表3 兩組患者術后血栓發(fā)生率比較（±s）

組別 例數(shù) 血栓發(fā)生例數(shù)（n） 血栓發(fā)生率（%）觀察組 52 3 5.77對照組 52 11 21.15 χ2 4.048 P 0.044

2.4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應情況對比

兩組患者麻醉后均為發(fā)生嚴重的麻醉不良反應，觀察組患者發(fā)生3例（5.77%）麻醉不良反應，其中惡心惡吐2例（3.85%）、躁動1例（1.92%）。對照組患者發(fā)生3例（5.77%）麻醉不良反應，其中惡心惡吐、心動過緩、躁動各1例（1.92%），兩組患者麻醉不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳情見表4。

表4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應情況的比較（±s）

表4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 惡心惡吐 心動過緩 躁動 不良反應總發(fā)生率（%）觀察組 52 2（3.85） 0（0.00） 1（1.92） 5.77對照組 52 1（1.92） 1（1.92） 1（1.92） 5.77 χ2 0.000 P 3.000

3.討論

骨科下肢關節(jié)手術后具有深靜脈血栓發(fā)生的高風險，預防深靜脈血栓的形成是下肢關節(jié)手術患者治療過程中重要的環(huán)節(jié)，嚴重影響患者術后恢復及預后情況[3]。深靜脈血栓引起的肺栓塞是一種危害極大的疾病，是導致下肢手術患者術后早期死亡的一個重要原因[4]。有資料顯示，手術創(chuàng)傷是導致患者術后深靜脈血栓的形成的非特異性應激反應，其患者的生理變化主要表現(xiàn)在血液流動緩慢以及血液由正常狀態(tài)轉變?yōu)榱烁吣隣顟B(tài)，進一步發(fā)展則就形成了深靜脈血栓[5]。尤其對下肢關節(jié)手術患者來說，因術后需長時間的臥床休養(yǎng)，下肢血管很容易受到壓迫從而導致下肢血液循環(huán)不通暢，會更容易增加深靜脈血栓的形成[6]。在國內關于麻醉影響患者術后深靜脈血栓的形成的報道很少，但是有研究已證實在骨科手術治療中實施硬膜外麻醉的患者術后深靜脈血栓發(fā)生率比實施全身麻醉的患者明顯要低，其原因是硬膜外麻醉可以使機體阻滯平面以下的血管擴張，排空血管，增加患者下肢血管的血流速度，可以防止血液的高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

本研究對我院收治的104例下肢關節(jié)手術患者分別實施硬膜外麻醉和全身麻醉進行了對比分析。研究結果表明，觀察組患者實施硬膜外麻醉其麻醉6h后APTT、PT比實施全身麻醉的對照組患者明顯上升，且實施硬膜外麻醉的患者Fbg含量比實施全身麻醉的患者明顯下降，提示了硬膜外麻醉比全身麻醉更有利于改善下肢關節(jié)手術患者血液的高凝狀態(tài)，對預防深靜脈血栓的形成有重要意義，與牛宣耀的研究結果相符合。本組研究還發(fā)現(xiàn)實施硬膜外麻醉的患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯低于實施全身麻醉的患者，提示了靜脈壁損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)是到下肢關節(jié)手術患者深靜脈血栓形成的三個重要原因。另外經過整理兩組患者麻醉不良反應的研究結果，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉安全性比較高，具備了在下肢手術中應用的安全性條件。因此，本文認為，硬膜外麻醉方法更適合下肢關節(jié)手術患者，可明顯改善患者的血液高凝狀態(tài)，且安全性高。

綜上所述，下肢關節(jié)手術患者實施硬膜外麻醉，可以有效的改善患者凝血功能、降低血栓發(fā)生率，且安全有效，值得臨床推廣應用。

[1]張曉紅，楊旺燕，傅潤喬.不同麻醉方法對老年全髖關節(jié)置換術患者術后DVT發(fā)生率的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25(17):1914-1916.

[2]袁野，楊春飛，李軍，等.硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療對前列腺電切術術后凝血功能及血栓事件發(fā)生的影響[J].血栓與止血學，2016，22(3):300-302.

[3]龔小芳，李昊.不同麻醉方式對全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].血栓與止血學，2015，21(3):157-159.

[4]馬華山，劉金山，田玲，等.下肢關節(jié)手術患者行硬膜外麻醉及全麻的凝血相關指標及血栓發(fā)生率觀察[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2016，22(5):464-467.

[5]魯義，屠偉峰，卿朝暉，等.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)靜、舒適度及并發(fā)癥影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(2):109-112.

[6]閔金義.硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉對類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)畸形行TKA患者DVT形成的影響[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31(8):852-853.