曹前

（四川省達(dá)州市達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 四川 達(dá)州 635000）

手術(shù)造成的創(chuàng)傷是患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要誘因，可以導(dǎo)致患者機(jī)體凝血功能異常，圍手術(shù)期間患者凝血功能異常是非特異性手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，患者機(jī)體血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，不僅會(huì)增加術(shù)后患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致肺栓塞[1]。有資料顯示，下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者因術(shù)后需臥床休養(yǎng)，下肢靜脈血液循環(huán)緩慢，更容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況[2]。為此本文通過(guò)對(duì)照研究的方式，以本院2015年11月—2017年11月收治的下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者104例作為研究對(duì)象，以此探討硬膜外麻醉對(duì)下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者凝血相關(guān)指標(biāo)及血栓發(fā)生率的影響，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2015年11月—2017年11月收治的下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者104例為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者；（2）無(wú)合并心、肝、腎等重要臟器損傷者；（3）無(wú)靜脈血栓及下肢靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙者；（2）凝血功能異?；颊?；（3）術(shù)后病情惡化、住院期間死亡的患者。104例患者按入院接受手術(shù)治療的時(shí)間先后分為觀察組和對(duì)照組，每組各52例。觀察組：男28例（53.85%），女24例（46.15%），年齡18～63歲，平均年齡（40.49±18.21)歲；體質(zhì)量42～73kg，平均體質(zhì)量（56.84±12.20）kg；均實(shí)施硬膜外麻醉。對(duì)照組：男 29例（55.77%），女 23例（44.23%），年齡 19～64歲，平均年齡（41.84±18.64）；體質(zhì)量43～74kg，平均體質(zhì)量（57.84±12.71）kg；均實(shí)施全身麻醉。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[（±s）n%]

表1 兩組患者一般資料比較[（±s）n%]

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）男女觀察組 52 28（53.85） 24（46.15） 40.49±18.21 56.84±12.20對(duì)照組 52 29（55.77） 23（44.23） 41.84±18.64 57.84±12.71 χ2/t 0.390 0.374 0.409 P 0.844 0.710 0.683

1.2 麻醉方法

兩組患者圍術(shù)期間均進(jìn)行常規(guī)的治療和護(hù)理，同時(shí)給予肝素鈉抗凝。兩組患者術(shù)前均禁食禁飲6h，于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品（鹽城制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020045）0.5mg、苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381）100mg。待患者入手術(shù)室后，快速建立靜脈通路，吸氧，并在手術(shù)期間監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、氧分壓等常規(guī)體征是否正常。

觀察組：硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位暴露背部，于腰2～腰3穿刺，緩慢推進(jìn)進(jìn)行分層浸潤(rùn)麻醉，麻醉成功以后從穿刺針孔中置入一硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)用0.5%利多卡因維持麻醉。

對(duì)照組：全身麻醉，對(duì)照組芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）4μg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05mk/kg，羅庫(kù)溴銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15mk/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者取仰臥位下靜脈注射實(shí)施，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中利用舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨、異丙酚進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間。（2）記錄觀察兩組患者麻醉前、麻醉后6hFbg含量、TT、APTT、PT。（3）比較兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生率。（4）麻醉后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：惡心惡吐、心動(dòng)過(guò)緩、躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)間（97.63±30.15）、術(shù)中出血量（251.84±64.51）、麻醉時(shí)間（141.34±40.09）、麻醉蘇醒時(shí)間（13.68±2.43），對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（98.64±31.54）、術(shù)中出血量（249.68±67.21）、麻醉時(shí)間（143.02±38.34）、麻醉蘇醒時(shí)間（13.32±2.76），兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 例 [（±s）n%]

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 例 [（±s）n%]

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（min） 麻醉時(shí)間（min） 麻醉蘇醒時(shí)間（min）觀察組 52 97.63±30.15 251.84±64.51 141.34±40.09 13.68±2.43對(duì)照組 52 98.64±31.54 249.68±67.21 143.02±38.34 13.32±2.76 χ2 0.571 0.846 0.749 0.428 P 0.384 0.584 0.487 0.304

2.2 兩組患者圍術(shù)期間凝血功能的對(duì)比

兩組患者麻醉前血漿Fbg含量、TT、APTT、PT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者麻醉6h后凝血功能比較，兩組患者TT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者APTT、PT較對(duì)照組患者明顯上升，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者Fbg含量較對(duì)照組明顯下降，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生率的對(duì)比

觀察組患者術(shù)后血栓發(fā)生3例（5.77%），對(duì)照組患者術(shù)后血栓發(fā)生11例（21.15%），觀察組患者術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生率比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生率比較（±s）

組別 例數(shù) 血栓發(fā)生例數(shù)（n） 血栓發(fā)生率（%）觀察組 52 3 5.77對(duì)照組 52 11 21.15 χ2 4.048 P 0.044

2.4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應(yīng)情況對(duì)比

兩組患者麻醉后均為發(fā)生嚴(yán)重的麻醉不良反應(yīng)，觀察組患者發(fā)生3例（5.77%）麻醉不良反應(yīng)，其中惡心惡吐2例（3.85%）、躁動(dòng)1例（1.92%）。對(duì)照組患者發(fā)生3例（5.77%）麻醉不良反應(yīng)，其中惡心惡吐、心動(dòng)過(guò)緩、躁動(dòng)各1例（1.92%），兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應(yīng)情況的比較（±s）

表4 兩組患者麻醉后麻醉不良反應(yīng)情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 惡心惡吐 心動(dòng)過(guò)緩 躁動(dòng) 不良反應(yīng)總發(fā)生率（%）觀察組 52 2（3.85） 0（0.00） 1（1.92） 5.77對(duì)照組 52 1（1.92） 1（1.92） 1（1.92） 5.77 χ2 0.000 P 3.000

3.討論

骨科下肢關(guān)節(jié)手術(shù)后具有深靜脈血栓發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防深靜脈血栓的形成是下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者治療過(guò)程中重要的環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況[3]。深靜脈血栓引起的肺栓塞是一種危害極大的疾病，是導(dǎo)致下肢手術(shù)患者術(shù)后早期死亡的一個(gè)重要原因[4]。有資料顯示，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者術(shù)后深靜脈血栓的形成的非特異性應(yīng)激反應(yīng)，其患者的生理變化主要表現(xiàn)在血液流動(dòng)緩慢以及血液由正常狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱烁吣隣顟B(tài)，進(jìn)一步發(fā)展則就形成了深靜脈血栓[5]。尤其對(duì)下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，因術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，下肢血管很容易受到壓迫從而導(dǎo)致下肢血液循環(huán)不通暢，會(huì)更容易增加深靜脈血栓的形成[6]。在國(guó)內(nèi)關(guān)于麻醉影響患者術(shù)后深靜脈血栓的形成的報(bào)道很少，但是有研究已證實(shí)在骨科手術(shù)治療中實(shí)施硬膜外麻醉的患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比實(shí)施全身麻醉的患者明顯要低，其原因是硬膜外麻醉可以使機(jī)體阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，排空血管，增加患者下肢血管的血流速度，可以防止血液的高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

本研究對(duì)我院收治的104例下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者分別實(shí)施硬膜外麻醉和全身麻醉進(jìn)行了對(duì)比分析。研究結(jié)果表明，觀察組患者實(shí)施硬膜外麻醉其麻醉6h后APTT、PT比實(shí)施全身麻醉的對(duì)照組患者明顯上升，且實(shí)施硬膜外麻醉的患者Fbg含量比實(shí)施全身麻醉的患者明顯下降，提示了硬膜外麻醉比全身麻醉更有利于改善下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者血液的高凝狀態(tài)，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的形成有重要意義，與牛宣耀的研究結(jié)果相符合。本組研究還發(fā)現(xiàn)實(shí)施硬膜外麻醉的患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯低于實(shí)施全身麻醉的患者，提示了靜脈壁損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)是到下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者深靜脈血栓形成的三個(gè)重要原因。另外經(jīng)過(guò)整理兩組患者麻醉不良反應(yīng)的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉安全性比較高，具備了在下肢手術(shù)中應(yīng)用的安全性條件。因此，本文認(rèn)為，硬膜外麻醉方法更適合下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者，可明顯改善患者的血液高凝狀態(tài)，且安全性高。

綜上所述，下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者實(shí)施硬膜外麻醉，可以有效的改善患者凝血功能、降低血栓發(fā)生率，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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